护士资格考试VIP版理论精讲 VIP版在线测试  |  会员专区  |  基护 内护 外护 妇护 儿护 医护在线测试  |  生理学 教学改革
医护学习网
您的位置:首页 > 护士资格考试VIP版理论精讲 > 第一章 基础护理知识和技能

第六节 病人的清洁护理

一、口腔护理

特殊病人口腔护理适用于高热、昏迷、禁食、鼻饲、口腔有疾患、大手术后及其他生活不能自理的病人。

(一)目的

1.保持口腔清洁、湿润,使病人舒适,预防口腔感染等并发症。

2.防止口臭、口垢,增进食欲,保持口腔正常功能。

3.观察口腔黏膜、舌苔的变化,以及有无特殊口腔气味,以提供病情观察的动态信息。

(二)用物

1.治疗盘治疗碗、漱口溶液浸湿的棉球,弯止血钳1把,镊子1把,压舌板1个,小茶壶或杯子(内盛漱口水),弯盘,吸水管,漱口溶液,手电筒,治疗巾,必要时备开口器;液状石蜡、冰硼散、西瓜霜、制霉菌素甘油、金霉素甘油等外用药。

2.常用漱口溶液

(1)0.9%氯化钠溶液:清洁口腔,预防感染。口腔pH为中性时适用。

(2)朵贝尔溶液(复方硼酸溶液):轻微抑菌,消除口臭。口腔pH为中性时适用。

(3)0.02%呋喃西林溶液:清洁口腔,有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。

(4)1%~3%过氧化氢溶液:遇有机物时放出新生氧,有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性时适用。

(5)1%~4%碳酸氢钠溶液:属碱性药剂,用于真菌感染。口腔pH偏酸性时适用。

(6)2%~3%硼酸溶液:属酸性防腐剂,可改变细菌的酸碱平衡,起抑菌作用。口腔pH偏碱性时适用。

(7)0.1%醋酸溶液:用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH偏碱性时适用。

(三)操作方法

1.评估病人口腔情况,按需准备用物。

2.备齐用物拿至床旁,向病人解释,以取得合作。

3.协助病人侧卧或仰卧头偏向右侧,颌下铺治疗巾,弯盘置于口角旁。

4.湿润口唇与口角,嘱病人张口,观察口腔情况,取下义齿。

5.协助病人用漱口水漱口。

6.嘱病人咬合上、下齿,用压舌板轻轻撑开一侧颊部,用弯钳夹夹紧含有漱口液的棉球,拧干后,弧形擦洗一侧颊部,再沿牙缝纵向由上至下,由臼齿至门齿,擦洗左侧外面。同法擦洗右侧外面。

7.嘱病人张口,依次擦洗左侧上内侧、下内侧、咬合面。同法擦洗右侧。再擦洗上腭及舌面、舌下,勿触及咽部,以免引起恶心。每擦洗一个部位,更换1个湿棉球。

8.擦洗完毕,协助病人漱口,擦净口周。

9.再次观察口腔是否清洗干净,口腔黏膜如有溃疡,可酌情涂药,口唇干裂可涂液状石蜡或唇膏。

10.取下治疗巾,安置病人,整理床单位,清理用物。必要时协助病人清洁义齿并佩戴。

11.记录。对神志不清者可用止血钳夹紧1块纱布,蘸生理盐水或其他漱口液,拧至半干,按口腔护理的顺序操作,以代替用棉球擦洗法。

(四)注意事项

1.擦洗时动作要轻,以免损伤口腔黏膜,特别是对凝血功能较差的病人。

2.昏迷病人禁忌漱口,需用开口器,应从臼齿处放入,对牙关紧闭者不可用暴力使其开口擦洗时棉球不宜过湿,以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧,每次1个,防止遗留在口腔,必要时要清点棉球数量。

3.传染病病人用物须按消毒隔离原则处理。

4.长期应用抗生素者,应观察口腔黏膜有无真菌感染。

5.对活动义齿应先取下,用牙刷刷洗义齿的各面,用冷水冲洗干净,待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿,可浸于冷水杯中备用,每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇内,以免义齿变色、变形和老化。

 

二、头发护理

(一)床上梳发

对生活不能自理的病人,护士协助梳发。

1.目的

(1)梳发可按摩头皮,促进头皮血液循环。

(2)除去头发污秽,使病人整洁、舒适、美观。

(3)维护病人自尊、自信.建立良好的护患关系。

2.用物  治疗巾、梳子、30%乙醇和纸1张(用于包脱落的头发),必要时备橡皮圈或发夹。

3.操作方法

(1)备齐用物携至床旁,向病人作好解释,协助病人抬头,将治疗巾铺于枕头上,将头偏向一侧。

(2)将头发从中间分为两股,左手握住一股头发,由发根梳至发梢。长发可将头发绕在示指上,以免拉得太紧,使病人感到疼痛。如遇有头发打结时,可用30%乙醇湿润后再小心梳顺。

(3)同法再梳对侧。长发可编成发辫,或用橡皮圈扎成束。

(4)将脱落的头发缠紧包于纸中,取下治疗巾,安置病人,整理床单位,清理用物。

(二)床上洗发

1.目的

(1)可按摩头皮,促进头皮血液循环,促进头发的生长与代谢。

(2)除去污秽和脱落的头屑,保持头发清洁,使病人舒适。

(3)维护病人自尊、自信,建立良好护患关系。

(4)预防和灭除虱、虮,防止疾病传播。

2.操作方法

(1)备齐用物携至床旁,向病人解释以取得合作。

(2)调节室温在24℃,水温调节在40~45℃。根据季节关门窗,必要时使用屏风。按需要给予便盆,放平床头,移开床旁桌、椅。

(3)将橡胶单、大毛巾铺于枕头上,病人仰卧,松开领口,移枕头于肩下,将大毛巾反折,围在病人颈部,并用别针固定。

(4)放置马蹄形槽、脸盆与叩杯或洗头车。

(5)梳理头发,用棉球塞双耳,用纱布(或眼罩)遮盖病人双眼或嘱病人闭上双眼。

(6)洗发:洗发过程中要将头发充分湿透,用指腹揉搓头发,按摩头皮,直至洗净为止,同时防止污水溅入眼、耳内。

(7)洗毕,将肩下枕头移至头部,用大毛巾轻揉头发、擦干,用热毛巾擦干面部,取下眼部纱布及耳内棉球。

(8)用梳子梳顺头发、散开,必要时可用电吹风吹干头发。

(9)安置病人,取舒适卧位,整理床单位。

(10)清理用物,记录。

3.注意事项

(1)洗发过程中,应随时注意观察病情变化,如发现面色、脉搏、呼吸异常时应立即停止操作。

(2)身体极度虚弱的病人不宜床上洗发。

(3)注意调节水温与室温,注意保暖,及时擦干头发,以免着凉。

(4)洗发过程中应注意防止污水溅入眼、耳内,并避免沾湿衣服及床单。

(5)洗发时间不宜过长,以免引起头部充血、疲劳,造成病人不适。

(6)保持与病人的沟通,及时了解其感受,并酌情处理。

(三)灭头虱、虮法

1.常用灭虱药液

(1)30%含酸百部酊:百部30g,加50%乙醇1OOml,再加入纯乙酸1ml盖严,48小时即可。

(2)30%百部含酸煎剂:百部30g,加水500ml煎煮30分钟,用双层纱布过滤,挤出药液;②将药渣再加水500ml,煎煮30分钟,过滤,挤出药液将两次药液合并再煎至1OOml,待冷却后,加入纯乙酸1ml即可。

2.操作方法发现病人有头虱,应及时杀灭。

(1)穿隔离衣,戴手套,将用物携至床旁,向病人解释以取得合作。

(2)病人若为男性或儿童,应动员剃去头发,女性病人应将头发剪短后再行灭虱。剪下的头发,可用纸包好烧毁,以便彻底灭虱,预防传染病的传播。

(3)按洗头法做好准备,将头发分为若干小股,用纱布蘸灭虱液,按顺序擦遍头发,并用手反复揉搓头发,时间为10分钟,再戴帽子或用治疗巾严密包裹头发。

(4)24小时后取下帽子,用篦子去除死虱和虮。

(5)清洗头发。

(6)更换床上被服、病人衣裤,按隔离原则进行消毒处理。

3.注意事项

(1)操作中应防止灭虱药液沾污面部及眼部。

(2)用药后,应注意观察病人局部及全身有无反应。

(3)严格执行消毒隔离制度,以防感染发生。

三、皮肤护理

(一)淋浴和盆浴

适用于病情较轻,生活能自理,全身情况良好的病人。

1.目的

1)去除污垢,保持皮肤清洁、干燥,使病人舒适。

2)促进皮肤血液循环,增强其排泄功能,预防皮肤感染及压疮等并发症。

3)观察全身皮肤有无异常,为临床诊治提供依据。

4)使肌肉放松,保持良好的精神状态。

2.操作方法

1)备齐用物,代为存放贵重物品,如手表、钱包、饰物等。送病人进浴室,关闭门窗,向病人交代有关事项,如调节水温的方法,呼叫铃的使用方法,不宜用湿手接触电源开关等。

2调节室温在24℃左右,水温调节至4045℃,浴室不宜闩门,可在门外挂牌示意,便发生意外时能及时进入。

3了解病人入浴时间,如时间过久应予询问,以防意外发生。如病人发生晕厥,应立即抬出,平卧,保暖,通知并配合医生共同处理。

4)整理用物,观察病人沐浴后的情况,需要时记录。

3.注意事项

1饭后须过1小时才能进行沐浴,以免影响消化。

2)防止病人滑倒、受凉、晕厥、烫伤等意外情况发生。

3)妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴,衰弱、创伤、患心脏病需卧床的病人,不宜淋浴和盆浴。

4)传染病人进行沐浴,应根据病种、病情按隔离原则进行。

(二)床上擦浴

适用于病情较重,长期卧床、活动受限,生活不能自理的病人。

1.目的

1)去除污垢,保持皮肤清洁,使病人舒适,满足病人需要。

2)促进皮肤血液循环,增强其排泄功能,预防皮肤感染及压疮等并发症。

3)观察全身皮肤有无异常,提供疾病信息。

4)活动肢体,使肌肉放松,防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症,保持良好的精神状态。

2.操作方法

1)备齐用物携至床旁,作好解释,以取得合作。

2)必要时关闭门窗,用屏风遮挡病人,调节室温在24℃左右,按需给予便盆。

3)如病情许可,放平床头、床尾支架,松开床尾盖被。

4调节水温至5052℃

5)擦洗方法:先用小毛巾涂浴皂擦洗,再用湿毛巾擦净皂液,然后用清洗后的毛巾再擦洗,最后用浴巾边按摩边擦干。

6)擦洗顺序:为病人洗脸、颈部:将毛巾缠于手上,依次擦洗眼、额、面颊部、鼻翼、人中、耳后、下颌直至颈部。清洗上肢和胸腹部:为病人脱下衣服(先脱近侧,后脱远侧;如有外伤则先脱健肢,后脱患肢),在擦洗部位下面铺上大毛巾,按顺序擦洗两上肢和胸腹部。协助病人侧卧清洗双手。擦洗颈、背、臀部:协助病人侧卧,背向护士,依次擦洗后颈、背部及臀部,并用50%乙醇按摩背部及受压部位协助病人穿上清洁衣服(先穿远侧,再穿近侧;先穿患肢,再穿健肢)擦洗双下肢、踝部,清洗双足。擦洗会阴部。

7)酌情在骨骼隆突部位用50%乙醇按摩,预防压疮的发生;需要时修剪指(趾)甲、梳头。

8)整理床单位,更换床单,安置病人,清理用物,开窗通风。

9)洗手,记录。

3.注意事项

1)操作过程中,护士应遵循节力原则,两脚稍分开,降低身体重心,端水盆时,水盆尽量靠近身体,以减少体力消耗。

2)掌握擦洗的步骤,及时更换温水,腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处应擦洗干净

3)动作轻柔、敏捷,防止受凉,并注意遮挡,以保护病人自尊。

4注意观察病情变化及全身皮肤情况,如病人出现寒战、面色苍白等变化,应立即停止擦洗,给予适当处理

 

四、压疮的预防及护理

(一)概念

压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍,持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死,又称为压力性溃疡。

(二)压疮发生的原因

1.力学因素

1压力垂直压力是造成压疮的最主要因素。局部组织持续受压,可导致毛细血管血液循环障碍,造成组织缺氧,引起组织损害,导致压疮的发生。多见于长时间不改变体位者,如长期卧床、长时间坐轮椅的病人。

2摩擦力病人在床上活动或搬运病人时,皮肤受到床单和衣服表面的逆行阻力摩擦,易损伤皮肤角质层。当皮肤被擦伤后,再受到汗渍、尿液、粪便等的浸渍时,更易发生压疮。

3剪切力:剪切力是两层组织相邻表面间的滑行,产生进行性地相对移动所引起的、由摩擦力和压力相加而成。剪切力与体位的关系极为密切,如病人平卧时抬高床头可使身体下滑,产生剪切力,使皮肤血液循环障碍,发生压疮。

2.理化因素刺激 皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激,如大量汗液、大小便失禁、床单皱褶、床上碎屑等,损害皮肤。

3.全身营养不良或水肿 营养不良是导致压疮的内因。全身营养不良或水肿的病人皮肤组织较薄,抵抗力弱,一旦受压,缺血、缺氧更为严重,易导致皮肤破损。常见于长期发热、年老体弱、水肿、瘫痪、昏迷及恶病质等病人。

4.受限制的病人 使用石膏绷带、夹板及牵引时,松紧不适,衬垫不当,均可致局部组织血液循环障碍,导致组织缺血坏死。

(三)压疮的好发部位

压疮多发生于经常受压和无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。病人卧位不同,好发部位也有所变化。

1.仰卧位枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等,最常发生于骶尾部

2.侧卧位耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处

3.俯卧位面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处

4.坐位 发生于坐骨结节处

(四)压疮的分期及临床表现

根据压疮的发展过程及轻重程度不同,可分为三期:

1.淤血红润期 为压疮初期,受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛,但皮肤表面无破损,为可逆性改变。

2.炎性浸润期 红肿部位继续受压,血液循环仍旧得不到改善,静脉回流受阻,受压皮肤表面颜色转为紫红,皮下产生硬结,表皮出现水疱。水疱极易破溃,显露出潮湿红润的创面,病人感觉疼痛。

3.溃疡期 静脉血液回流严重受阻,局部淤血导致血栓形成,组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染,脓液流出,溃疡形成,病人感觉疼痛加重;重者坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味。感染可向周围及深部扩展,常达骨骼,甚至造成败血症。

(五)压疮的预防

控制压疮发生的关键是预防,预防压疮的关键是去除病因,对危熏和长期卧床等易发生压疮的病人,应经常观察受压皮肤情况,严格交接班,以有效的护理措施预防和杜绝压疮的发生。

因此,要做到七勤,即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

1.避免局部组织长期受压

1)鼓励和协助长期卧床的病人经常更换体位:一般2小时翻身一次,翻身间隔时间可根据病情和局部皮肤情况及时调整,必要时每1小时翻身一次。建立床头翻身记录卡。翻身时应尽量将病人身体抬起,避免拖、拉、推等动作,以防擦伤皮肤。

2)保护骨隆突处和支持身体空隙处:病人体位安置妥当后,可在身体空隙处垫软枕或海绵垫,有条件时,可使用喷气式气垫、交替充气式床垫、水褥、羊皮垫、翻身床等。对易受压部位如足部,必要时可用支被架抬高被毯,以避免局部受压。

3)正确使用石膏、夹板、绷带:使用石膏、夹板、绷带固定的病人,衬垫应平整、松紧适度、位置合适,尤其要注意骨骼突起部位的衬垫,应仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色的变化情况,认真听取病人的主诉,一旦发现石膏绷带凹凸不平或过紧,应立即通知医生,及时给予调整。

2.避免局部理化因素的刺激

1)保持皮肤干燥,有大小便失禁、出汗、呕吐及分泌物多者,应及时擦洗干净,以保护皮肤免受刺激;被服污染应及时更换;不可让病人直接卧于橡胶单上。小儿要勤更换尿布。

2)床单、被褥要保持清洁、平整、干燥、无碎屑。

3)便器应无破损,使用时抬起病人腰骶部,避免强塞硬拉。必要时可在便器边缘垫上纸或柔软的布垫,以免擦伤皮肤。

3.促进局部血液循环 对易发生压疮的病人,应经常检查受压部位,进行温水拭浴,定时用50%乙醇进行局部或全背按摩,达到促进血液循环,改善局部营养,增强皮肤抵抗力的目的。

1)手法按摩

1全背按摩:协助病人俯卧或侧卧,暴露背部;先用温水进行擦洗,再将少许50%乙醇倒入手掌内作按摩。由骶尾部开始,沿脊柱旁向上按摩,至肩部后环形向下至尾骨止,如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。

2局部按摩:蘸少许50%乙醇,以手掌大小鱼际肌紧贴病人皮肤,作压力均匀的环形按摩,压力由轻到重,再由重到轻,每次35分钟。

2)电动按摩器按摩:操作者手持按摩器,根据部位不同,选择合适的按摩头,紧贴皮肤,进行按摩。

4.改善营养状况 根据病情给予高蛋白、高维生素膳食,以增强机体抵抗力及组织修复能力。适当补充矿物质,如口服硫酸锌,促进慢性溃疡的愈合。

(六)压疮的护理

1.淤血红润期护理要点:此期应及时去除病因,积极采取各种措施.防止局部继续受压,增加翻身次数,避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥,促进局部血液循环,改善全身营养状况。

2.炎性浸润期护理要点:保护皮肤,避免感染。除继续加强上述措施外,对未破的小水疱可用无菌纱布包扎,并减少摩擦,预防感染,促进其自行吸收;大水疱应先消毒局部皮肤,再用无菌注射器抽出水疱内液体(不可剪去表皮),表面涂以消毒液,并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃,应消毒创面及其周围皮肤,再用无菌敷料包扎。

3.溃疡期护理要点:此时应解除压迫,清洁创面,祛腐生新,促其愈合。根据伤口情况,按外科换药法给予相应处理。常用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面,去除坏死组织,再外敷抗生素(根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用),并用无菌敷料包扎。

同时也可辅以物理疗法,如红外线灯照射、鸡蛋内膜覆盖、白糖覆盖、局部氧疗等,以促进创面愈合。对大面积、深达骨质的压疮,如上述治疗不理想时,可采用外科治疗,如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损组织等,加速压疮愈合,缩短病程,减轻痛苦,提高治愈率。

 

五、晨晚间护理

(一)晨间护理

晨间护理一般在清晨诊疗工作前完成。

1.目的

1)使病人清洁舒适,预防压疮及肺炎等并发症。

2)保持病室及病床的整洁、舒适、美观。

3)观察和了解病情,为制订诊断、治疗和护理计划提供依据。

4)进行心理护理及卫生宣传,满足病人的身心需要。

2.护理内容

1问候病人

2)协助病人排便,留取标本,更换引流瓶,必要时关闭门窗,遮挡病人。

3)放平床上支架,协助病人进行口腔护理、洗脸、洗手,帮助病人梳头,协助病人翻身,并检查皮肤受压情况,擦洗并用50%乙醇按摩背部。

4整理床单位,酌情更换床单、被罩、枕套及衣裤。

5)注意观察病情,了解病人夜间睡眠情况,并进行心理护理,开展健康教育。

6)整理病室,酌情开窗通风,保持病室空气清新。

(二)晚间护理

1.目的

1保持病室安静,病床整洁,使病人清洁、舒适,易于入睡。

2)注意观察病情,了解病人心理需求,作好身心护理,预防并发症。

2.护理内容

1)协助病人排便,进行口腔护理、洗脸、洗手,帮助病人梳头、热水泡脚,为女病人清洁会阴部。

2)检查病人皮肤受压情况,擦洗并用50%乙醇按摩背部及骨隆突处,协助病人翻身,安置舒适卧位。

3整理床单位,需要时更换床单、被罩、枕套及衣裤。必要时增减毛毯及盖被。

4)创造良好的睡眠环境,酌情开关门窗,保持病室安静,消除噪声,调节室内光线(关大灯,开地灯),保持病室光线暗淡。

5)经常巡视病房,了解病人睡眠情况,注意观察病情,酌情处理。


内容纠错 | 意见建议 | 关于我们 | 联系站长
Copyright©2009-2017 医护学习网 * Medicine & Nursing Learning