护士资格考试VIP版理论精讲 VIP版在线测试  |  会员专区  |  基护 内护 外护 妇护 儿护 医护在线测试  |  生理学 教学改革
医护学习网
您的位置:首页 > 护士资格考试VIP版理论精讲 > 第四章 呼吸系统疾病病人的护理

第九节 血气胸病人的护理

prednisolone cost

buy prednisolone

buy abortion pill philippines

misoprostol philippines read here pregnancy termination in manila

一、气胸

胸膜腔内积气称之为气胸。

胸膜腔的解剖生理:脏层胸膜和壁层胸膜之间的潜在的密闭腔隙,左右各一,互不相通。内有少量浆液、起到润滑作用,胸膜腔内压力是负压,防止肺萎陷,维持呼吸正常。

气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂,空气逸入胸膜腔,或因胸壁伤口穿破壁胸膜,外界空气进入胸膜腔所致。

气胸可分为自发性、外伤性和医源性。

根据脏层胸膜破坏的情况,和气胸发生后对胸膜腔内压力(与大气压的变化)的影响,一般将气胸分为闭合性、开放性和张力性三类。

(一)病因和病理

1.闭合性气胸    胸内压仍低于大气压。肺萎陷的程度与胸内压改变相一致。随着胸膜腔内积气增加,肺裂口缩小、封闭,吸气时也不开放,气胸趋于稳定。

2.开放性气胸    胸膜腔积气而且气体经体表伤口随呼吸自由出入胸膜腔。当体表伤口大于气管口径时,空气入量多,胸内压几乎等于大气压伤侧肺完全萎陷,纵隔向健侧移位,出现纵隔扑动(吸气时,健侧负压增大,与患侧的压力差增大,纵隔进一步移向健侧,呼气时,两侧压力差减小,纵隔又移回患侧),影响静脉血液回流,最终引起呼吸和循环障碍。

3.张力性气胸    由于气管、支气管或肺损伤裂口呈活瓣状,进入胸膜腔的空气不断增多,压力逐渐升高,超过大气压患侧肺严重萎陷,纵隔显著向健侧移位,健侧肺受压,产生呼吸、循环功能的严重障碍。高压气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处,进入纵隔及面、颈、胸部皮下形成气肿

(二)临床表现

1.闭合性气胸    胸闷、胸痛、气促和呼吸困难,随胸膜腔积气量和肺萎陷程度而不同。胸膜腔少量积气,肺萎陷30%以下者,多无明显症状。大量积气常有明显的呼吸困难,气管向健侧移位,伤侧胸部叩诊呈鼓音,呼吸音减弱或消失。

2.开放性气胸    病人有明显的呼吸困难、发绀,甚至休克。胸壁伤口处能听到空气出入胸膜腔的吹风声。伤侧胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。

3.张力性气胸    病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、大汗淋漓、意识障碍等。查体可见伤侧胸部饱满,常触及皮下气肿,叩诊呈高度鼓音,呼吸音消失。

(三)辅助检查

1.X线检查    是诊断气胸的重要方法,可以显示肺脏萎陷程度,肺内病变情况以及有无胸膜粘连、纵隔移位等。气胸的典型X线表现为肺向肺门萎陷呈圆球形阴影,气体带聚集于胸腔外侧或肺尖,局部透亮度增加,无肺纹理。气胸延及下部则肋膈窦显示锐利。少量气胸,气胸线不明现,可嘱病人深呼气,肺脏体积缩小,密度增高,与外带积气透光区形成对比,从而显示气胸带。局限性气胸在后前位X线检查时易漏诊,需在X光透视下转动体位方能见到气胸。

2.肺功能检查    急性气胸肺萎陷大于20%时,肺容量和肺活量减低,通气/血流比例失调,产生缺氧,此后通过自身调节,萎陷肺血流减少,通过吸氧,缺氧减轻。

(四)治疗原则

以抢救生命为主要原则,处理包括封闭胸壁开放性伤口,通过胸腔闭式引流排除胸腔内积气和防止感染。积极治疗原发病及并发症

(五)护理问题

1.气体交换受损    与胸膜腔内压力升高、肺萎陷以及通气/血流比例失调有关

2.心搏出量减少    与纵隔偏移影响静脉血液回流入心脏有关

3.低效性呼吸型态    与肺萎陷、气道阻塞有关

4.疼痛    与胸膜腔内压力升高导致胸膜受牵拉、撕裂有关

5.有感染的危险    与胸壁的完整性受损有关

6.潜在并发症    复发性气胸、血气胸、慢性气胸

(六)护理措施

1.一般护理   提供舒适安静的休养环境,保持室内空气新鲜,阳光充足。如果胸腔内气体量少,一般无明显呼吸困难,可不用吸氧,应限制活动,以卧床休息为主。如有明显的呼吸困难,应给予半坐卧位,并给予吸氧,必要时排气治疗。饮食方面应给予蔬菜和水果及含粗纤维的食物,以保持大便通畅,减少大便用力引起胸膜腔内压力升高,延误胸膜裂口愈合。对于剧烈咳嗽者应给予镇咳剂。

2.排气治疗   根据症状、体征及X线所见,判断气胸类型,是否需要进行排气治疗。

(1)闭合性气胸:闭合性气胸气量少于该侧胸腔容积20%时,气体可在2~3周自行吸收,可不抽气,但宜定期作胸部X线检查,直到气胸消失。气量较多时,可行胸腔闭式导流排气

(2)开放性气胸:紧急处理的原则是将开放性气胸转变为闭合性气胸。可使用无菌敷料,如凡士林纱布加棉垫盖住伤口,以绷带包扎固定;在紧急时也可利用手边任何物品,如手帕、围巾等将胸壁伤口紧密盖住,直到拿来凡士林纱布为止。然后行胸腔穿刺抽气减压。当凡士林纱布密闭伤口后,应严密观察病人有无张力性气胸的现象,如果出现严重呼吸困难,应立即将敷料打开。送至医院后应给予输血、补液纠正休克,给氧、清创、缝合伤口,并作胸腔闭式引流。

(3)张力性气胸:由于病情严重危急,必需紧急进行减压处理。为了有效地持续排气,一般安装胸腔闭式引流,详见后文。

3.病情观察   对于气胸病人应密切观察病情变化,如体温升高、寒战、胸痛加剧,血白细胞升高,则可能并发胸膜炎或脓气胸,应及时通知医师,取痰液标本及胸腔引流液进行细菌培养,遵医嘱给予有效抗生素抗感染治疗。对于原发疾病则应根据年龄、病情采取相应的治疗和护理。同时应注意血压、脉搏及呼吸的变化,如出现血压下降、呼吸困难、脉搏细弱等休克症状,应立即通知医师进行抢救。

4.胸腔闭式引流及护理

(1)胸腔闭式引流的目的:排除胸腔内液体、气体,恢复和保持胸膜腔负压,维持纵隔的正常位置,促使患侧肺迅速膨胀,防止感染。

2)胸腔闭式引流的方法:胸腔闭式引流是胸腔内插入引流管,管的下端置于引流瓶水中,维持引流单一方向,避免逆流,以重建胸膜腔负压。引流气体时,一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管;引流液体时,选在腋中线和腋后线之间的第68肋间。

3)胸腔引流的种类及其装置

1)单瓶水封闭式引流:一个容量20003000ml的广口无菌引流瓶,内装无菌生理盐水,两根中空的管由橡皮塞上插入,短管为空气通路,下口远离液面,使瓶内空气与外界大气相通,长管一端插至水平面下34cm,另一端与病人的胸腔引流管连接。

2)双瓶水封闭式引流:一个空瓶收集引流液,而另一个是水封瓶。空引流瓶介于病人和水封瓶之间,引流瓶的橡皮塞上插入两根短管,一根管子与病人胸腔引流管连接,另一根管子用一短橡皮管连接到水封瓶的长管上。

4)胸腔引流装置的固定:引流管的长度约1OOcm,它可垂直降到引流瓶,但不能垂下绕圈,以避免阻碍引流。可用橡皮筋或胶带条环绕引流管,以别针穿过橡皮筋或胶带条,再固定于床上。或将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽,再用别针固定。引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm以上,并妥善安置,以免意外翻倒。搬运病人前,先用止血钳夹住引流管,将引流瓶放在病床上以利搬运。在松开止血钳前需先把引流瓶放到低于胸腔的位置。

5)维持引流通畅:引流管通畅时有气体或液体排出,或引流瓶长管中的水柱随呼吸上下波动。应注意检查引流管是否受压、折曲、阻塞、漏气等。引流液黏稠、有块状物时,应定时挤压引流管。

6)体位与活动:最常采用的体位是半坐卧位。如果病人躺向插管侧,可在引流管两旁垫以砂袋或折叠的毛巾,以免压迫引流管。鼓励病人经常深呼吸与咳嗽,以促进肺膨胀,促使胸膜腔气体与液体的排出。当病情稳定,病人可在床上或下床活动。若引流瓶意外打破,应立即将胸侧引流管折曲夹闭。若引流管脱落,应迅速用无菌敷料堵塞、包扎胸壁引流管处伤口。搬动病人时用两把止血钳交叉夹紧胸腔引流管。

7)胸腔引流的观察与记录:观察引流液量、性状。创伤后如出血已停止,引出胸液多呈暗红色。引流液呈鲜红色,伴有血块,考虑胸腔内有进行性出血,应当即通知医师,并准备剖胸手术。

8)拔管指征、方法及注意事项

1)拔管指征:24小时引流液少于50ml,脓液小于1Oml,无气体溢出,病人无呼吸困难,听诊呼吸音恢复,X线检查肺膨胀良好,可去除引流管。

2)拔管方法:病人坐在床边缘或躺向健侧,嘱病人深吸气后屏气拔管,并迅速用凡士林纱布覆盖,再盖上纱布,胶布固定。

3)注意事项:拔管后观察病人有无呼吸困难,引流管口处有无渗液、漏气,管口周围有无皮下气肿等。

(七)健康教育

教给病人及家属发生气胸时的症状,如何避免诱发因素预防气胸的发生,同时根据病人的理解能力,让其能够说出发生气胸时的急救方法。

二、血胸

血液积聚在胸膜腔内,称为血胸,是胸部损伤严重并发症之一,可与气胸同时存在。胸部损伤中,70%有不同程度的血胸,胸内大出血是损伤早期死亡的一个重要原因。

(一)病因

1.心脏和大血管受损破裂    包括主动脉及其分支,上、下腔静脉和肺动、静脉出血,出血量多而猛,如不及时救治,往往于短期内因出血导致失血性休克而死亡。

2.胸壁血管损伤   这是导致血胸最常见的原因,多来自肋间血管和胸廓内血管,由于是体循环,压力高,出血量大且不易自然停止,往往需要剖胸手术止血。

3.肺组织裂伤出血   由于循环压力低出血量少且缓慢,多可自行停止。

(二)临床表现

血胸的临床表现随出血量、出血速度、胸内器官损伤情况及病人体质而有所不同。少量血胸(成人积血量500ml以下)可无明显症状及体征。中量血胸(积血量5001000ml)和大量血胸(积血量1000ml以上),尤其性出血,则呈现面色苍白、脉搏快弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状,以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔导致呼吸困难和缺氧等,气管向健侧移位,患侧肋间隙饱满,呼吸运动减弱,胸部叩诊呈浊音,心界向健侧偏移,呼吸音减弱或消失。肺裂伤而引起的血胸病人常有咯血。

早期胸部损伤发现有血胸,必须判断胸内出血是否停止。以下征象提示进行性出血:脉搏逐渐增快、血压下降,经输血补液等抗休克措施后,血压不回升或升高后又迅速下降;胸膜腔穿刺因血液凝固而抽不出血液,但连续胸部X线检查示胸膜腔阴影继续增大;血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定,持续降低;安置胸腔闭式引流,每小时引流量超过200ml,连续3小时。

胸膜腔积血可引起低热,如血胸并发感染时,则出现寒战、高热、疲乏、白细胞计数增多等征象。

(三)辅助检查

1.X线检查   少量血胸胸部X线检查可见肋膈角消失,下胸部不清楚。中量以上血胸,胸部X线示患侧胸膜腔有大片积液阴影和纵隔移位征象,如合并气胸时则显示气液平面。

2.胸膜腔穿刺   胸膜腔穿刺抽液不仅可以确立诊断,并且可以通过计数白细胞和细菌培养来明确有无继发感染。穿刺部位多在腋后线89肋间,以抽尽积血为原则。血胸感染化脓时,抽出液为脓性,每次胸膜腔穿刺抽出液均应做涂片、细菌培养及药敏试验,以获得更可靠的诊断。

(四)治疗原则

非进行性血胸可根据积血量多少,行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流。考虑胸腔内进行性出血时,应及时开胸探查。

(五)护理问题

1.低效性呼吸型态    与肺受压萎陷、气道阻塞有关

2.心搏出量减少    与胸膜腔内积血、出血量多致有效循环血量减少有关

3.气体交换受损    与肺萎陷、循环血量减少致通气/血流比例失调有关

4.体液不足    与血液丢失有关

(六)护理措施

1.提供舒适安静的环境,保持室内空气新鲜,安慰病人,解除病人的紧张情绪,帮助病人树立信心。

2.如出血量少,严密观察生命体征变化。对于出血量多的病人,应密切观察呼吸频率、幅度及缺氧症状,血压、脉搏、胸腔引流量及色泽并做好记录,必要时予以吸氧,氧流量24Lmin,如出血已自行停止,病情稳定者,可作胸膜腔穿刺术,尽可能抽净积血,或作胸腔闭式引流,促使肺扩张,改善呼吸功能。遵医嘱给予抗生素、输血补液,预防并发脓胸及纠正低血容量。如有进行性出血,应作好剖胸止血术的准备工作,持续作中心静脉压监测,及时补足血容量,纠正休克。

3.对于已感染的血胸,遵医嘱早期给予抗生素抗感染治疗,及时行胸腔闭式引流术。同时补充营养、维生素,注意水、电解质及酸碱平衡等全身支持治疗。

4.少量凝固性血胸,通过胸部理疗多可吸收,不需手术;但中等以上凝固性血胸,除可继发感染外,尚可发展为机化性血胸,影响肺功能,应及早剖胸清除积血和血块。血块机化形成机化性血胸后,可于伤后46周行胸膜纤维板剥除术,过早则纤维层尚未形成.过晚则纤维层与肺组织之间可能产生紧密粘连,剥除时出血多。

(七)健康教育

1.胸部损伤病人需要作胸膜腔穿刺、闭式胸腔引流,操作前向病人或家属说明治疗的目的、意义,以取得配合。

2.向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义,鼓励病人深呼吸、有效咳嗽。

3.告知病人肋骨骨折愈合后,损伤恢复期间胸部仍有轻微疼痛,活动不适时疼痛可能会加重,但不影响患侧肩关节锻炼及活动。

4.胸部损伤后出现肺容积显著减少或严重肺纤维化的病人,活动后可能出现气短症状,嘱咐病人戒烟并减少或避免刺激物的吸入。

5.心肺损伤严重者,定期来院复诊。


内容纠错 | 意见建议 | 关于我们 | 联系站长
Copyright©2009-2017 医护学习网 * Medicine & Nursing Learning