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您的位置:首页 > 护士资格考试VIP版理论精讲 > 第四章 呼吸系统疾病病人的护理

第四节 肺炎病人的护理

概述:肺炎是由各种不同病原引起的肺组织充血水肿和渗出性炎症。可由多种病原体、理化因素、过敏因素等引起,细菌性肺炎是最常见的肺炎。

一、病因及分类

(一)按解剖位置分类

1.大叶性肺炎   致病菌多为肺炎球菌

2.小叶性肺炎   常继发于其他疾病,可由细菌、病毒及支原体引起

3.间质性肺炎   为肺间质的炎症

(二)按病因学分类

1.细菌性肺炎   最为常见,最常见的病原菌是肺炎球菌。次为葡萄球菌、肺炎杆菌。

2.病毒性肺炎   如冠状病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染。

3.非典型病原体肺炎   如支原体、衣原体、军团菌等感染。

4.真菌性肺炎   如白色念珠菌、放线菌等感染。

5.理化因素所致的肺炎    如放射线损伤引起的放射性肺炎、吸入刺激性气体、液体等化学物质,亦可引起化学性肺炎。

(三)根据感染来源分类

1.社区获得性肺炎   主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。

2.医院获得性肺炎   患者在入院48h后在医院内发生的肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌,包括绿脓杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。

(四)肺炎的特点

1.常见症状  为:咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难,呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常,重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。

2.肺实变时有典型的体征   叩诊:浊音触诊:触觉语颤增强听诊:支气管呼吸音,可闻及湿性啰音;并发胸腔积液者:患侧胸部叩诊浊音;触觉语颤减弱,呼吸音减弱。

3.肺部革兰阴性杆菌感染的共同点

肺实变或病变融合;组织坏死后容易形成多发性脓肿,常累及双肺下叶若波及胸膜,可引起胸膜渗液或脓胸。

二、肺炎链球菌肺炎的护理

(一)病因   典型病变呈大叶性分布

病因:肺炎链球菌所引起的肺炎

诱因:上呼吸道感染、受凉、醉酒等诱因存在时,在全身及呼吸道抵抗力降低时,感染发病。患者多见于既往健康的男性青壮年。

(二)临床表现

常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等病史

1.典型表现

1)全身症状:起病多急骤、寒战、高热,数小时内体温可高达39℃~41℃,呈稽留热型。

2)呼吸系统症状:早期有干咳,少量黏液痰,典型者在发病2~3天(红色肝变期)时咯铁锈色痰

胸痛:患侧呈尖锐的刺痛表示胸膜受累,咳嗽、深呼吸时加重。

呼吸困难

2.休克型肺炎   休克为突出表现

1)感染严重病人可出现面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿及意识模糊 烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状

2)可以体温不升无咳嗽、咳痰现象

3)休克型肺炎出现休克体征

4)病变广泛者可因缺氧而引起气急和发绀。

3.体征

肺实变时的体征触诊:语颤增强;叩诊:浊音;听诊:支气管呼吸音,干、湿性啰音累及胸膜时,可闻及胸膜摩擦音。

(三)辅助检查

1. 血象检查   WBC ↑,计数可达(10~20)×10 9/L,中性粒细胞比例增多 > 80%,伴有核左移和(或)细胞内中毒性颗粒。

2.X线胸片   实变期可见大片均匀致密的阴影

(四)治疗要点

1.肺炎链球菌肺炎:首选青霉素治疗。抗生素疗程一般为7天,或热退后3天即可停药

2.尽量不用退热药

3.休克型肺炎:

1首先应注意补充血容量,可根据中心静脉压调整;

2)使用适量的血管活性药物,维持收缩压在90~100mmHg;

3)宜选用2~3种广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药

4)对病情严重者可考虑使用糖皮质激素;

5)纠正水、电解质及酸碱失衡,但输液速度不宜太快,防止心力衰竭和肺水肿的发生。

(五)护理问题

1.体温升高    与感染有关。

2.气体交换受损   与肺部感染引起呼吸面积减少有关。

3.疼痛    与胸膜炎症有关。

(六)护理措施

1.缓解不适,促进身心休息

(1)患者应卧床休息,给予足量蛋白质、热量、维生素,易消化流质、半流质饮食,鼓励多饮水。每日饮水量在1500~2000ml。

(2)高热寒战时可用暖水袋或电热毯等保暖。

(3)高热者物理降温为主。

(4)胸痛时嘱病人患侧卧位。

2.促进排痰,改善呼吸   气急者给予半卧位,遵医嘱给予氧气吸人,流量2~4L/min。痰粘不易咯出时,可鼓励病人多饮水,亦可给予蒸汽或超声雾化吸入。

3.观察病情,及时处理休克型肺炎

休克肺炎的指征:

1)神经精神症状;

2)体温过高或不升;

3)心率﹥140次/分;

4)病人血压突然下降到80/50mmHg;

5)脉搏细速,四肢厥冷、发绀;

6)血白细胞计数﹥30×10 9/L,或低于4×109/L。

4.休克中毒型肺炎的抢救与护理

1)平卧,头部抬高15°,保温,给氧。

2)建立2条静脉通道。保持液路通畅,输液速度不宜太快。

3)密切观察生命体征及尿量等。

4)进行抗休克和抗感染治疗:

纠正血容量;

按医嘱给以血管活性药(如异丙基肾上腺素等),使收缩压维持在1213.3kPa左右,严密监测血压变化;

注意水电解质和酸碱失衡;输液不宜太快,以免发生心力衰竭和肺水肿;

监测血气及电解质;

抗感染治疗。

(七) 健康教育

1.向病人宣传肺炎的基本知识,强调预防重要性

2.指导病人增加营养,保证充足的休息时间,以增强机体对感染的抵抗能力。

3.纠正吸烟等不良习惯,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素

4.对老年人及原患慢性病的病人尤应注意气温变化时随时增减衣服,预防上呼吸道感染。

5.对出院后需继续用药的病人应做好用药指导,告之复诊时间及复诊时应携带的有关资料(如X线胸片)

三、小儿肺炎病人的护理

肺炎是儿科常见病,也是我国5岁以下小儿死因的第一位,为我国儿童保健重点防治的四病之一。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。一年四季均可发病,以冬春季节多见。

目前小儿肺炎常用的分类方法包括:

1)病理分类:可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎(支气管肺炎)、间质性肺炎等。

2)病因分类:感染性肺炎如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎;非感染性肺炎如吸入性肺炎、过敏性肺炎等。

3)病程分类:急性肺炎(病程<1个月)、迁延性肺炎(病程13个月)、慢性肺炎(病程>3个月)。

4)病情分类:轻症肺炎、重症肺炎。

5)临床表现典型与否分类:典型性肺炎是指由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎;非典型肺炎是指由肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎。2003年春季在我国发生一种传染性非典型肺炎,世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸道综合征,初步认定由新型冠状病毒引起,以肺间质病变为主,传染性强,病死率高。临床上若病原体明确,则以病因分类,否则常按病理分类。

病原体常由呼吸道入侵,少数经血行入肺,引起肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润。炎症使肺泡壁充血水肿而增厚.支气管黏膜水肿,管腔狭窄,造成通气和换气功能障碍,导致低氧血症和高碳酸血症。为代偿缺氧,患儿呼吸心率加快,出现鼻翼扇动和三凹征,严重时可产生呼吸衰竭。缺氧、二氧化碳潴留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状及水、电解质和酸碱平衡紊乱,缺氧和二氧化碳潴留导致呼吸性酸中毒;低氧血症、高热、进食少导致代谢性酸中毒,所以重症肺炎常合并混合性酸中毒支气管肺炎为小儿常见的肺炎,故本节重点介绍。

(一)病因

1.内在因素   婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善,机体的免疫功能不健全,加上呼吸系统解剖生理特点,故婴幼儿易患肺炎。

2.环境因素   肺炎的发生与环境有密切的关系,如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体的抵抗力降低,对病原体的易感性增加,为肺炎的发生创造有利的条件。

3.病原体   常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多见,其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等;细菌以肺炎链球菌多见,其他有链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等。近年来,肺炎支原体及金黄色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日见增多。

(二)临床表现

1.轻症肺炎   仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。

1)症状:大多起病急,主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状。

1)发热:热型不定,多为不规则热,新生儿和重度营养不良儿可不发热,甚至体温不升。

2)咳嗽:较频,初为刺激性干咳,以后咳嗽有痰,新生儿则表现为口吐白沫

3)气促:多发生在发热、咳嗽之后。

4)全身症状:精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐。

2)体征:

1)呼吸增快:4080次/分,可见鼻翼扇动和三凹征。

2)发绀:口周、鼻唇沟和指趾端发绀。

3)肺部啰音:早期不明显,以后可闻及固定的中、细湿啰音,以背部两侧下方及脊柱两旁较多,深吸气末更为明显。

2.重症肺炎   除呼吸系统症状和全身中毒症状外,常有循环、神经和消化系统受累的表现。

1)循环系统:常见心肌炎、心力衰竭。

肺炎合并心衰的表现包括:1)呼吸加快(>60次/分)。2)心率增快(婴儿>180次/分,幼儿>160次/分)。3)突然极度烦躁不安、面色苍白或发灰、发绀。4)心音低钝、奔马律、颈静脉怒张。5)肝脏迅速增大。6)尿少或无尿,具备前五项即可诊断。

2)神经系统:发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止等。即中毒性脑病

3)消化系统:表现为食欲减退、呕吐或腹泻。发生中毒性肠麻痹时出现明显的腹胀,呼吸困难加重,肠鸣音消失;发生消化道出血时出现呕吐咖啡样物,大便潜血试验阳性或柏油样便。

3.并发症   若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症。如在肺炎的治疗中,中毒症状及呼吸困难突然加重,体温持续不退或退而复升,应考虑脓胸、脓气胸、肺大疱等并发症的可能。

4.几种不同病原体所致肺炎的特点

1)呼吸道合胞病毒肺炎:2岁以内,尤以26个月婴儿多见肺部X线以肺间质病变为主,常伴有肺气肿和支气管周围炎。临床表现分为两种类型:1喘憋性肺炎:起病急骤、喘憋明显,很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状,全身中毒症状明显,肺部体征出现早,以喘鸣音为主,还可听到细湿啰音。2毛细支气管炎:有喘憋表现,但全身中毒症状不严重

2)腺病毒肺炎:以腺病毒为主要病原体。临床特点:1)本病多见于6个月~2幼儿。2)起病急骤、全身中毒症状明显。体温达39℃以上,呈稽留热或弛张热,重症可持续23周。咳嗽频繁,可出现喘憋、呼吸困难、发绀。3肺部体征出现较晚,多在发热45日后开始出现肺部湿啰音,以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。4胸片改变出现较肺部体征为早,特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶,肺气肿多见,病灶吸收需数周至数月。

3)肺炎支原体肺炎:临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢,学龄期儿童多见,学龄前期儿童也可发生。刺激性干咳为突出的表现,有的酷似百日咳样咳嗽,常有发热,热程13周。而肺部体征常不明显。中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的损害,如心肌炎、脑膜炎、肝炎、肾炎等。肺部X线分为4种改变1肺门阴影增浓为突出表现2)支气管肺炎改变;3)间质性肺炎改变;4)均一的实变影。

4)金黄色葡萄球菌肺炎:本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热,婴幼儿可呈稽留热。中毒症状明显,面色苍白,咳嗽,呻吟,呼吸困难。肺部体征出现早,双肺可闻及中、细湿啰音,易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。

(三)辅助检查

1.血常规   病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低;细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高,并有核左移。

2.病原学   可做病毒分离或细菌培养,以明确病原体。50%70%的支原体肺炎患儿血清冷凝集试验、支原体抗体可呈阳性

3.胸部X线   早期肺纹理增粗,以后出现大小不等的斑片阴影,可融合成片

(四)治疗原则

主要为控制感染,改善通气功能,对症治疗,防治并发症。

1.控制感染   根据不同病原体选用敏感抗生素,使用原则为早期、联合、足量、足疗程,重症患儿宜静脉给药;用药时间应持续至体温正常后57天,临床症状消失后3。抗病毒可选用利巴韦林等。

2.对症治疗   止咳、平喘,纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱,改善低氧血症。

3.其他   中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者,可应用糖皮质激素,常用地塞米松,疗程35日。发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等,应及时处理。脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流

(五)护理问题

1.气体交换受损    与肺部炎症有关

2.清理呼吸道无效    与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠有关

3.体温过高    与肺部炎症有关

4.营养失调    低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关

5.潜在并发症:心力衰竭

(六)护理措施

1.环境调整与休息    病室定时开窗通风,避免直吹或对流风。室温维持在1822℃,湿度以50%60%为宜。嘱患儿卧床休息,减少活动。内衣宽松,被褥轻暖,保持皮肤清洁,各种处置应集中进行,尽量使患儿安静,以减少机体的耗氧量。

2.氧疗 凡有缺氧症状,如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧。一般采用鼻导管给氧,氧流量为0.51Lmin,氧浓度不超过40%,氧气应湿化,以免损伤呼吸道黏膜。缺氧明显者可用面罩给氧,氧流量24Lmin,氧浓度50%60%。若出现呼吸衰竭,则使用人工呼吸器,应定时评估给氧效果并记录。

3.保持呼吸道通畅

1)帮助患儿取舒适的体位并经常更换,指导和鼓励患儿进行有效的咳嗽,定时翻身拍背,帮助痰液排出,防止坠积性肺炎。方法是五指并拢,稍向内合掌,由下向上、由外向内的轻拍背部,边拍边鼓励患儿咳嗽,根据病情或病变部位可进行体位引流。

2)及时清除口鼻分泌物,分泌物黏稠者应用超声雾化或蒸汽吸入;分泌物过多影响呼吸时,应用吸引器吸痰。

3)遵医嘱给予祛痰剂、平喘剂。

4)补充营养和水分,给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食,多饮水,少量多餐,避免过饱影响呼吸。喂哺时应耐心,防止呛咳。重症不能进食时,给予静脉输液,输液时应严格控制输液量及滴注速度,最好使用输液泵,以免加重心脏负担,诱发心力衰竭。

5)遵医嘱使用抗生素治疗肺部炎症、改善通气,并注意观察药物的疗效及不良反应。

4.发热的护理   发热者应密切监测体温变化,体温超过38.5℃给予处理,警惕高热惊厥的发生,并采取相应的护理措施。

5.密切观察病情

1)若患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快(>60次/分)、心率增快(>160180次/分)、出现心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大时,考虑肺炎合并心力衰竭,应及时报告医生,立即给予吸氧并减慢输液速度。若患儿突然咳粉红色泡沫痰,应考虑肺水肿,立即嘱患儿坐位,双腿下垂,给患儿吸入经20%30%乙醇湿化的氧气,间歇吸入,每次吸入不宜超过20分钟。

2)若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等,应考虑脑水肿、中毒性脑病的可能,应立即报告医生并配合抢救。

3)若患儿病情突然加重,体温持续不降或退而复升,剧烈咳嗽、呼吸困难,面色青紫,烦躁不安,提示并发脓胸或脓气胸,及时报告医生并配合抢救。

4)观察有无腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐、便血情况,及时发现中毒性肠麻痹和胃肠道出血。

(七)健康教育

指导家长合理喂养,婴儿期提倡母乳喂养,多进行户外活动,及时接种各种疫苗。养成良好的卫生习惯。体弱多病的患儿积极治疗,增强抵抗力,教会家长处理呼吸道感染的方法,使患儿在疾病早期得到及时的控制。


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