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您的位置:首页 > 护士资格考试VIP版理论精讲 > 第十一章 损伤、中毒病人的护理

第二节 烧伤病人的护理

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烧伤(burn)是由热力(火焰、热水、蒸气及高温金属)、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害,其中以热力烧伤最为常见。

一、病理生理

根据烧伤的全身反应及临床过程,临床上将烧伤分为三期:

1.急性体液渗出期(休克期) 休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。大面积烧伤的热力作用,使毛细血管通透性增加,导致大量血浆外渗至组织间隙及创面,引起有效循环血量锐减,而发生低血容量性休克。体液渗出多自烧伤23小时开始,68小时最快,至3648小时达高峰,随后逐渐吸收。

2.感染期 创面从渗出逐渐转化为吸收为主,创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收入血,引起中毒症状。加之烧伤使皮肤失去防御功能,污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素。烧伤越深、面积越大,感染机会越多、感染越严重。

3.修复期 组织烧伤后,在炎症反应的同时,创面已开始了修复过程。包括创面修复期和功能修复期浅度烧伤多能自行修复。深度烧伤如无感染等并发症,约34周后自愈,留有瘢痕。度烧伤或严重感染的深度烧伤均需靠皮肤移植修复。

二、临床表现

(一)烧伤面积

1.中国新九分法(常用方法)适用于较大面积烧伤的评估。该法将体表面积分为119%,另加会阴区的1%,构成1O0%的体表面积。12岁以下小儿头部面积较大,双下肢面积相对较小,测算方法应结合年龄进行计算(表11—1)。

烧伤面积估算  

2.手掌法 以病人本人五指并拢的1个手掌面积约为1%计算,适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。

(二)烧伤深度

按组织损伤的层次,按国际通用的三度四分法将烧伤分为度、浅度、深度和度烧伤。度、浅度属浅度烧伤;深度和度属深度烧伤。

1.Ⅰ度烧伤 又称红斑烧伤,仅伤及表皮浅层,再生能力强。表面红斑状、干燥,烧灼感,37日脱屑痊愈,短期内有色素沉着。

2.度烧伤 伤及表皮的生发层及真皮乳头层。局部红肿明显,大小不一的水疱形成,内含淡黄色澄清液体,水疱皮如剥脱,创面红润、潮湿,疼痛剧烈2周左右愈合,有色素沉着,无瘢痕形成 

3.度烧伤 伤及真皮层,可有小水疱,疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、创面湿润,痛觉迟钝34周愈合,常有瘢痕增生

4.Ⅲ度烧伤 伤及皮肤全层甚至达到皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失,创面无水疱,呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂,痂下可见树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁,无上皮再生来源,必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积度烧伤,有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。

烧伤  

(三)烧伤严重性程度

主要与烧伤深度面积有关,临床上多采取综合性评估,以利病人分类治疗和效果评价。

我国常用的分度法为:

1.轻度烧伤 烧伤面积9%

2.中度烧伤 烧伤面积10%29%烧伤面积10%

3.重度烧伤 烧伤总面积30%50%烧伤面积10%20%度、度烧伤面积不足上述百分比,但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤。

4.特重烧伤 总面积50%烧伤面积20%或已有严重并发症。

小儿由于生理上的特点,休克、全身性感染与病死率均明显高于成人,烧伤严重程度分类是:轻度烧伤:烧伤总面积<10%,无度烧伤。中度烧伤:烧伤总面积10%29%度烧伤<5%重度烧伤:烧伤总面积30%49%度烧伤5%14%特重烧伤:烧伤总面积>50%度烧伤>15%

(四)吸入性损伤

以往称为呼吸道烧伤,常与头面部烧伤同时发生,系吸入浓烟、火焰、蒸气、热气或吸入有毒、刺激性气体所致。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现,易发生窒息(最危险的并发症)或肺部感染。

三、治疗原则

小面积浅表烧伤的治疗原则是及早清创、保护创面,防治感染,促进愈合。

大面积深度烧伤的全身性反应重,其原则是:早期及时输液,维持呼吸道通畅,积极纠正低血容量休克。深度烧伤组织应早期切除,自体、异体皮肤移植覆盖。及时纠正休克,控制感染,同时维护重要器官功能,防治多系统器官功能障碍。重视形态、功能的恢复。

四、护理问题

1.有窒息的危险 与吸入性呼吸道烧伤有关

2.体液不足 与创面大量渗出有关

3.皮肤完整性受损 与烧伤导致皮肤组织破坏有关

4.疼痛 与组织破坏、烧伤后炎症反应有关

5.有感染的危险 与皮肤屏障功能丧失、创面污染、机体免疫力低下有关

6.焦虑和恐惧 与病情严重、担心预后有关

五、护理措施

(一)现场救护

现场救护原则在于使病人尽快消除致伤原因,脱离现场和进行必要的急救;对于轻症进行妥善的创面处理,对于重症做好转运前的准备并及时转送。

1.迅速脱离热源 如火焰烧伤应尽快灭火,脱去燃烧衣物,就地翻滚或跳入水池,熄灭火焰,以阻止高温继续向深部组织渗透。互救者可就近用棉被或毛毯覆盖,隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫,以免增加损伤。热液浸渍的衣裤,可冷水冲淋后剪开取下,以免强力剥脱而撕脱水疱皮。小面积烧伤立即用清水连续冲洗或浸泡,既可止痛,又可带走余热。酸、碱烧伤,即刻脱去或剪开沾有酸、碱的衣服,以大量清水冲洗为首选,且冲洗时间宜适当延长。如系生石灰烧伤,可先去除石灰粉粒,再用清水长时间地冲洗,以避免石灰遇水产热加重损伤。磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗,同时在水中拭去磷颗粒;不可将创面暴露在空气中,避免剩余磷继续燃烧,创面忌用油质敷料,以免磷在油中溶解而被吸收中毒。电击伤时迅速使病人脱离电源,呼吸心跳停止者,立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。

2.抢救生命 是急救的首要原则,要配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况对头、颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时,应备齐氧气和气管切开包等抢救物品,并保持口、鼻腔通畅。必要时协助医生作气管切开手术。持续生命体征监测。

3.预防休克 稳定病人情绪、镇静和止痛。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。伤后应尽早实施补液方案,尽量避免饮白开水。若病情平稳,口渴者可口服淡盐水。中度以上烧伤需转运者,须建立静脉通道,必要时按医嘱快速静脉输入平衡盐溶液10001500ml及右旋糖酐500ml,途中需持续输液。

4.保护创面和保温 暴露的体表和创面,应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹,协助病人调整体位,避免创面受压。

5.尽快转送 大面积烧伤早期应避免长途转运,休克期最好就近抗休克或加作气管切开,待病情平稳后再转运。途中应持续静脉输液,保持呼吸道通畅。转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂。抬病人上下楼时,头朝下方;用汽车转运时,病人应横卧或取头在后、足在前的卧位,以防脑缺血。详细记录处理内容,利于后续医生的诊治。

(二)静脉输液的护理

烧伤后2日内,因创面大量渗出而致体液不足。液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。首先应建立通畅的静脉输液通道。

1.早期补液方案我国常用的烧伤补液量计算公式:伤后第一个24小时补液量按病人每千克体重每1%烧伤面积(度)补液1.5ml(小儿1.8ml,婴儿2ml)计算,第一个24小时补液量=体重(kg×烧伤面积(%×1.5ml,另加每日生理需水量2000ml,即为补液总量。晶体和胶体溶液的比例一般为21特重度烧伤为11,即每1%烧伤面积每千克体重补充电解质溶液和胶体溶液各0.75ml伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半,日需量不变。第三个24小时补液量根据病情变化决定。

举例:一烧伤面积60%、体重50kg病人,第一个24小时补液总量为:60×50×1.5+20006500ml,其中胶体液为:60×50×0.751500ml,晶体液为:60×50×0.75=3000ml,水分为2000ml。第二个24小时,胶体液减半为750ml,晶体液减半为1500ml,水分仍为2000ml

2.液体的种类与安排 晶体液首选平衡盐液(电解质成分和比例与血浆相似),其次选用等渗盐水(常指生理盐水)等。胶体液首选血浆,以补充渗出丢失的血浆蛋白,也可用血浆代用品和全血,度烧伤应多输新鲜血。生理日需量常用5%10%葡萄糖液补充。因为烧伤后第18小时内渗液最快,应在首个8小时内输入上述总量的12,其余在而后的16小时内输完。补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢胶、晶液体交替输入,尤其注意不能集中在一段时间内输入大量不含电解质的液体,以免加重低钠血症。

3.观察指标

1)尿量:如肾功能正常,尿量是判断血容量是否充足的简便而可靠的指标,所以大面积烧伤病人补液时应常规留置导尿进行观察。成人每小时尿量大于30ml。有血红蛋白尿时要维持在50ml以上,但儿童、老年人、心血管疾病病人,输液要适当限量。

2)其他指标:病人安静,成人脉搏在100次/分(小儿140次/分)以下,心音强而有力,肢端温暖,收缩压在90mmHg以上,中心静脉压0.591.18kPa612cmH2O),说明血容量已基本补足。

(三)创面护理

创面处理原则是保护创面,减轻损害和疼痛,防止感染和促进愈合。

1.创面的早期处理 病人休克基本控制后,在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创。清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行。剃净创面附近的毛发、剪短指(趾)甲,擦净创周皮肤。用灭菌水冲洗创面,轻拭去表面沾附物,使创面清洁。创面的完整水疱予以保留,只需抽去水疱液。已脱落的水疱皮予以去除。根据情况取暴露疗法或包扎疗法。度焦痂保持干燥,外涂碘酊,可早期切痂并立即植皮,也可待其自然溶痂脱落再植皮。清创术后注射破伤风抗毒素,必要时及时使用抗生素。

2.包扎疗法的护理 适用于四肢度、度烧伤。采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法,目的是减轻创面疼痛,预防创面感染,同时一定的压力可部分减少创面渗出、减轻创面水肿。方法是在清创后的创面先放一层油质纱布,外面覆盖数层纱布、棉垫,其厚度以不被渗液浸透为度,再予以适当压力包扎。创面包扎后,每日检查有无松脱、臭味或疼痛,注意肢端末梢循环情况,敷料浸湿后及时更换,以防感染;肢体包扎后应注意抬高患肢,保持关节各部位的功能位。一般可在伤后5日更换敷料。如创面渗出多、有恶臭,且伴有高热、创面跳痛,需及时换药检查创面。

3.暴露疗法的护理 适用于度烧伤、特殊部位(头面部、颈部或会阴部)及特殊感染(如铜绿假单胞菌、真菌)的创面、大面积创面

暴露疗法的病房应具备以下条件:室内清洁,有必要的消毒和隔离条件;室温控制在2832℃,湿度70%左右;便于抢救治疗。创面暴露便于观察,随时用灭菌敷料吸净创面渗液;保护创面,适当约束肢体,防止无意抓伤,用翻身床或定时翻身,防止创面因受压而加深。注意创面不宜用甲紫或中药粉末,以免妨碍创面观察,也不宜轻易用抗生素类。以免引起细菌耐药。

翻身床是烧伤病房治疗大面积烧伤的设备,使用前向病人说明使用翻身床的意义、方法和安全性,消除病人的恐惧和疑虑。认真检查各部件,确保操作安全。一般渡过休克期后开始翻身俯卧。首次俯卧者。应注意防止窒息,一旦发现呼吸困难,立即翻身仰卧。俯卧时间逐渐由30分钟延长至46小时。翻身时两人共同配合,旋紧螺丝,上好安全带,严防病人滑出;骨突出处垫好棉垫,防止压疮形成。昏迷、休克、心肺功能不全及应用冬眠药物者忌用翻身床。

4.去痂、植皮护理 深度烧伤创面愈合慢或难以愈合,且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障碍。因此,度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮,做好植皮手术前后的护理。

5.感染创面的处理 及时清除脓液及坏死组织,采用湿敷、半暴露(薄层药液纱布覆盖)、浸浴疗法清洁创面。根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药物。已成痂的保持干燥,待感染基本控制,肉芽组织生长良好,及时植皮促使创面愈合。

6.特殊部位烧伤护理

1)吸入性损伤:床旁备急救物品,如气管切开包、吸痰器、气管镜等。保持呼吸道通畅,如气管切开者,做好气管造口护理。及时吸氧。密切观察,并积极预防肺部感染。

2)头颈部烧伤:多采用暴露疗法,安置病人取半卧位,观察有无呼吸道烧伤,必要时给予相应处理。做好五官护理,如及时用棉签拭去眼、鼻、耳分泌物,保持清洁干燥;双眼使用抗生素眼药水或眼药膏,避免角膜干燥而发生溃疡;耳廓创面应防止受压。口腔创面用湿纱布覆盖,加强口腔护理,防止口腔黏膜溃疡及感染。

3)会阴部烧伤:保持局部干燥,将大腿外展、使创面暴露;避免大小便污染,便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部,注意保持创面周围的清洁。

(四)防治感染的护理

1.一般护理 做好降温、保持呼吸道通畅及其他基础护理。加强皮肤护理,保护骨隆突处,暴露的创面尽可能避免受压,使用烧伤专用翻身床或气垫床,同时确保操作安全。并做好疼痛病人的对症处理。

2.密切观察病情变化 密切观察生命体征、意识变化、胃肠道症状,注意是否存在脓毒症的表现。同时观察创面局部变化,如果创面水肿、渗出液增多、肉芽颜色转暗,创缘出现水肿等炎症表现,或上皮停止生长,原来干燥的焦痂变得潮湿、腐烂,创面有出血点等都是感染的现象。应及时报告医生,并协助医生正确处理创面。

3.合理应用抗生素 做好创面细菌培养和抗生素敏感试验,合理选用抗生素,须同时防治不良反应及二重感染的发生。

4.加强营养,维护器官功能 烧伤后病人丢失蛋白质较多,消耗增加,应加强营养,补充高蛋白、高热量以及多种维生素,提高免疫力。依据病人具体病情给予口服、鼻饲或肠外营养,促使肠黏膜屏障的修复及身体功能的康复。大面积烧伤者,可遵医嘱适时输入适量血浆或全血或人体血清蛋白,以增强抵抗力,防治休克。

5.做好消毒隔离工作 病房用具应专用,工作人员出入病室要更换隔离衣、口罩、鞋、帽,接触病人前、后要洗手,做好病房的终末消毒工作。采取保护性隔离措施,防止交叉感染。

6.严格遵守无菌原则,加强各种治疗性导管的护理。

(五)心理护理

导致病人心理失衡的原因包括:伤后强迫性体位,使其独立性减少有挫折感,顾虑容貌和形体丑陋,担心永久性残疾;担忧可能发生或已存在的生活改变;惧怕死亡。

护理过程中以真诚的态度加强与病人的沟通与交流,理解并接受病人非理智的发泄行为。帮助病人面对烧伤的事实,鼓励其树立信心,配合治疗。鼓励病人参与力所能及的自理活动,增强其自信心与独立能力,促进其尽早回归社会。

六、健康教育

烧伤肢体维持并固定于功能位,如颈部烧伤应取后伸位,四肢烧伤取伸直位,手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。鼓励病人尽早下床活动,与病人及家属共同制订康复计划,指导病人坚持常规的肢体和关节功能锻炼。肢体烧伤采用包扎疗法者,予以适当加压包扎,必要时按医嘱涂布瘢痕软化剂。瘢痕创面避免机械性刺激,防止紫外线和红外线过多照射,以免加重瘢痕增殖。

 


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