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您的位置:首页 > 护士资格考试VIP版理论精讲 > 第七章 妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理

第三节 分娩期妇女的护理

 

分娩定义孕满28周后,胎儿及其附属物全部从母体排出的过程。足月产是指孕37周而不满42分娩者。早产是指孕28周而不满37分娩者。过期产是指孕42周及以上分娩者。

一、影响分娩的因素

影响正常分娩的因素包括产力、产道、胎儿和精神心理因素。

(一)产力

是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。产力包括子宫收缩力(简称宫缩)、腹肌及膈肌收缩力(统称腹压)和肛提肌收缩力。

1.子宫收缩力:是临产后的主要动力。宫缩能使宫颈管缩短直至消失,子宫颈口扩张,胎先露下降及胎盘娩出。具有三个特点。

1节律性:宫缩具有节律性是临产的重要标志之一

临产开始时,宫缩持续时间30秒,间歇期约56分钟。随着产程的进展,宫缩持续时间逐渐延长,间歇期逐渐缩短。当宫口开全后,宫缩持续时间可长达60秒,间歇期可缩短至12分钟。

2对称性和极性正常宫缩每次开始于左右两侧宫角,以微波形式迅速向子宫底部集中,然后再向子宫下段扩散。

子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2,宫缩的这种下行性梯度称为宫缩的极性。

3缩复作用每次宫缩时,子宫肌纤维不能完全恢复到原来长度,经过反复收缩,肌纤维越来越短,此现象称为缩复作用。

2.腹肌及膈肌收缩力:腹肌和膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的主要辅助力量。腹压在第三产程中可促使胎盘娩出。

3.肛提肌收缩力:第二产程中,宫缩时肛提肌的收缩可协助胎先露在骨盆腔内完成内旋转及仰伸等作用,并且在第三产程时可协助胎盘娩出。

(二)产道

1.骨产道

1)骨盆轴和产轴:为连接骨盆各假想平面中点的曲线称为骨盆轴。

2)骨盆倾斜度:一般为60°,若骨盆倾斜度过大,影响胎头衔接和娩出。

2.软产道:软产道由子宫下段、子宫颈、阴道和骨盆底软组织。

1)子宫下段的形成:由非孕期时长约1cm的子宫峡部伸展形成。在妊娠12周时已成为子宫腔的一部分,到妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段。由于子宫上下段的肌肉厚薄不同,在两者间的子宫内面形成一环状隆起处,称为生理缩复环。

2)子宫颈的变化

1)宫颈管消失:初产妇一般是宫颈管先消失,宫颈口后扩张,经产妇的宫颈管消失与宫颈口扩张同时进行。

2)宫颈口扩张:随着产程的进展,子宫口从指尖逐渐扩大直至10cm,使妊娠足月的胎头方能通过。

3)骨盆底、阴道及会阴的变化:会阴体变成变薄,以利胎儿娩出。

(三)胎儿

1.胎头颅骨:胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间的缝隙称为颅缝,两颅缝交界处空隙较大称为囟门。胎头前部菱形的称为前囟,前囟也称为大囟门。后部三角形的称为后囟,后囟也称为小囟门。

2.胎头径线

1)双顶径:为两顶骨隆突间的距离,是胎头最大横径,临床以B型超声测此值判断胎儿大小。一般足月妊娠时平均值约为9.3cm

2)枕额径:又称前后径。为鼻根至枕骨隆突的距离,胎头以此径衔接,妊娠足月时平均为11.3cm

3)枕下前囟径:妊娠足月时平均值约为9.5cm胎头俯屈后以此径通过产道。

4)枕颏径

(四)精神心理因素

二、正常分娩妇女的护理

(一)枕先露的分娩机制

分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态,被动地进行一系列适应性转动。

1.衔接:指胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称为衔接(入盆)。衔接时胎头以枕横径入盆。

2.下降:是指胎头沿骨盆轴前进的动作。临床上以观察胎头下降的程度,作为判断产程进展的重要标志。

3.俯屈:胎头下颌接近胸部,由胎头衔接时的枕横径变为枕下前囟径,以适应产道的最小径线,有利于胎头继续下降。

4.内旋转

5.仰伸

6.复位及外旋转

7.胎儿娩出

(二)先兆临产

1.不规律的子宫收缩

2.胎儿下降感

3.见红 为分娩先兆。正式临产前12天,阴道内流出少量血性黏液或血性白带,称为见红。

(三)临产诊断

有规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇时间56分钟左右,同时伴有进行性子宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

(四)产程分期

分娩的全过程是从规律性宫缩开始至胎儿胎盘娩出,称为总产程。临床上根据不同阶段的特点又分为三个产程。

1.第一产程(宫颈扩张期):从有规律宫缩开始至宫口开全初产妇约需1112小时,经产妇68小时。

2.第二产程(胎儿娩出期):从宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇需12小时。经产妇约需几分钟至1小时。

3.第三产程(胎盘娩出期):从胎儿娩出到胎盘娩出。约需515分钟,一般不超过30分钟。

产程分期

定义

初产妇

经产妇

第一产程

规律宫缩至宫口开全

1112小时

68小时

 

潜伏期

规律宫缩至宫口扩张3cm

8小时,最大时限16小时

活跃期

宫口扩张3lOcm

4小时,最大时限8小时

第二产程

宫口开全至胎儿娩出

12小时

≤1小时

第三产程

胎儿娩出至胎盘胎膜娩出

≤30分钟

≤30分钟

(五)产程护理

1.第一产程妇女的观察和护理

1)临床表现

1规律宫缩

2)宫颈扩张:

3)胎头下降:

4)胎膜破裂:破膜多发生于宫口近开全时。

2)护理措施

1)活动:宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动,可有助于加速产程进展。

2)破膜:破膜后应立即卧床,听胎心音,记录破膜时间,羊水量及性状。

3)预防尿潴留:临产后应24小时排尿1,以防止膀胱过胀影响胎先露下降及子宫收缩,延长产程。

4)产程护理

A.勤听胎心音:可用胎心听诊器或胎儿监护仪,0.51小时一次正常胎心率为120160次/分

B.观察子宫收缩。

C.在宫缩时进行肛门检查。

E.阴道检查应在严密消毒外阴后进行,戴无菌手套。初产妇宫口开全至10cm,经产妇宫口开大3~4cm且宫缩好,可护送产房准备接生。

2.第二产程妇女的观察和护理

1)临床表现:宫缩时不由自主地向下屏气用力。胎头于宫缩时暴露于阴道口,当宫缩间歇时又缩回阴道内,称为胎头拨露。若在宫缩间歇时,胎头也不再回缩,称为胎头着冠

2)辅助检查 用胎儿监护仪监测胎心率,以及胎心率与宫缩的变化关系。若条件允许,可持续监护,以便及时发现异常,及时处理。

3)护理措施

1) 产房准备:一般要求产房的设施大致和手术室相似,必须符合无菌的原则,并备有母婴的抢救设备和药品,要求以上物品齐全功能完好,并且要有经过新生儿窒息复苏培训的医护人员在场。

2) 指导待产妇正确使用腹压:第二产程虽然时间短,但发生异常情况的可能性相对较多。应严密观察待产妇的一般情况,测血压,听胎心音。指导待产妇在宫缩时屏气用力,增加腹压,将胎儿娩出,是第二产程的首要护理目标。待产妇一般采取半坐卧位,双腿屈曲,双脚置于脚蹬上,待产妇双手握住产床边把手。在宫缩间歇时,待产妇应尽量放松,安静休息。

3) 胎儿监护:第二产程中,宫缩频而强,影响胎盘血循环,易造成胎儿宫内缺氧,应5—6分钟听胎心音一次,有条件时可使用胎心监护仪。

4) 消毒外阴:先用温水洗去外阴部的血迹、黏液,然后用无菌钳夹取消毒纱布球或海绵块放人无菌圆碗内,用10%消毒肥皂水或络合碘浸泡后,进行两遍外阴消毒。

5) 接生准备:备好新生儿睡篮,打开热辐射开放暖箱,开启产包,备好无菌生理盐水,新生儿吸痰器,如为初产妇应准备会阴侧切包及局麻药品。

6) 胎头娩出:当会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等,均容易造成会阴撕裂,因此接生者要掌握好胎头娩出的时机。保护会阴的同时协助胎头俯屈,让胎头以最小径线,最好在宫缩间歇时,让产妇稍向下屏气,使胎头缓慢娩出,可预防会阴撕裂。会阴过紧或胎头过大,估计分娩时会阴撕裂不可避免者,或母儿有病理情况急需结束分娩者,应行会阴切开术。

胎头娩出后,接生者应用手自鼻向下颌将羊水、黏液等挤出,协助胎头复位和外旋转。左手将胎颈部向下轻压,使前肩娩出,然后再拖胎颈向上,娩出后肩,用力要适当,不能过于牵拉,防止损伤臂丛神经。双肩娩出后,保护会阴的右手方可放松,双手协助胎体及下肢相继娩出。胎儿娩出后,及时用新生儿吸痰器吸出口腔、鼻腔内的羊水及黏液,以防发生吸人性肺炎。胎儿娩出后,在产妇臀下放一接血器,以测量出血量。

(7)脐带处理:用无菌纱布擦净脐根周围后,在距脐根0510cm处用气门芯或脐带夹结扎脐带,或用粗丝线分别在距脐根0.5cm1.0cm处结扎两遍,注意用力适当,必须扎紧,以防脐带出血。于线上0.5cm处剪断脐带,挤净断面上的脐血,由20高锰酸钾2.5%碘酒75乙醇消毒脐带断面,注意高锰酸钾不可触及新生儿皮肤,以免皮肤烧伤。以脐纱包好,脐带卷固定。

3.第三产程妇女的观察及护理

1胎盘剥离征象:子宫体变硬呈球形,子宫底升高达脐上;阴道突然流出大量血液;阴道口外露的一段脐带自行延长;用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段,子宫体上升而外露的脐带不再回缩。

2)护理措施

1)协助胎盘娩出:当确定胎盘完整剥离时,应在宫缩时用左手握住宫底轻压子宫,产妇稍向下用力,同时右手轻轻牵拉脐带,协助胎盘娩出。助产士切忌在胎盘尚未完全剥离之前,用手按揉、下压宫底或牵拉脐带,以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带,甚至造成子宫内翻。胎盘娩出后,按摩子宫刺激其收缩以减少出血。

如胎儿娩出后1530分钟,排除膀胱充盈及给宫缩剂后胎盘仍不排出,可经脐静脉注入40生理盐水200500ml,利用膨胀绒毛和温热的刺激,促使胎盘剥离。如经上述处理仍无效者,应在严格执行无菌技术操作下行手取胎盘术。

2)检查胎盘胎膜:将胎盘铺平,仔细检查胎盘、胎膜是否完整,注意有无胎盘小叶缺损,血管有无断裂,及时发现副胎盘。若发现有残留胎盘和胎膜时,应产后刮宫。

3)检查软产道:胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂开。如有裂伤,应立即缝合。缝合前应用无菌生理盐水冲洗伤口,预防伤口感染。

4)预防产后出血:胎儿娩出后,遵医嘱注射缩宫素。

5)新生儿即时护理:新生儿娩出后,采用阿普加评分法判断新生儿有无窒息或窒息的程度。以出生后分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据,每项0—2分,满分10分。8—10分为正常新生儿;47分为轻度窒息,需积极处理,如吸氧、插管吸痰等;03分为重度窒息,需紧急抢救,如气管插管、脐静脉给药或气管内给药等。在抢救过程中,应在不同时间继续评分。一般于生后1分钟、5分钟,各进行一次评分。

A  新生儿保暖:因产房环境的温度和母体内温度相差甚多,且新生儿出生时全身潮湿,加上新生儿体温调节功能不完善,在新生儿出生后,应立即给予保暖,以预防体热散失过速。用毛巾将新生儿身上的血迹,黏液擦掉,胎脂部位可用消毒花生油棉球拭去,尤其是皮肤皱褶处。动作要轻、快,注意保暖,可在辐射开放台上进行操作。

B  早开奶:在出生小时内,若新生儿无异常情况,应裸体与母亲进行皮肤接触,将新生儿放置于母亲的胸部进行早开奶30分钟。通过婴儿吸吮母亲的乳房,可刺激垂体释放催乳素及缩宫素,促使早下奶并可预防产后出血,同时也建立了母婴情感的交流。

C  眼睛护理:出生后用眼药水滴双眼,以预防经过产道时新生儿眼睛受感染。

D  新生儿测量体重、身长,右手腕系上写有母亲姓名和病历号的手腕条,将婴儿右脚底纹印在婴儿病历上。

6)  产后即时护理:分娩后继续在产房内观察2小时。因为此阶段产妇易发生合并症,最常见是产后出血。因此,给产妇提供擦浴,更换衣服,保暖的同时,应观察子宫收缩,宫底高度,膀胱充盈度,阴道流血量,会阴阴道内有无血肿。15—30分钟测量一次血压、脉搏,询问产妇有无头晕、乏力等。

例题:下列哪项新生儿Apgar评分无关

A.心率

B.皮肤颜色

C.体温

D.肌张力

E.刺激反射

『正确答案』C


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