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您的位置:首页 > 护士资格考试VIP版理论精讲 > 第七章 妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理

第二节 妊娠期妇女的护理

 

妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。一般为280天左右即40孕周。自精子与卵细胞结合成受精卵开始,孕卵在宫腔着床,直至胎儿及其附属物发育成熟、排出之前的这一段时间称为妊娠期。

一、妊娠生理

(一)受精与着床

1.受精:已获能的精子和成熟的卵子相结合的过程称为受精。包括以下三个过程:精子获能,受精过程,受精卵的输送与发育。

2.着床:晚期囊胚侵入子宫内膜的过程,称受精卵着床。

(二)胎儿附属物的形成与功能

胎儿附属物是指胎儿以外的组织,包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。

1.胎盘的形成、结构与功能

1)胎盘的组成:胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成。是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。

2)胎盘的结构:妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形盘状,重450650g,胎盘分为子面与母面。

3胎盘的功能

1气体交换。

2营养物质供应。

3排出胎儿代谢产物。

4防御功能:母血中的免疫物质如IgG可以通过胎盘。胎盘的屏障功能很有限,各种病毒可通过胎盘侵袭胎儿。

5)合成功能:胎盘能合成数种激素和酶。

绒毛膜促性腺激素(hCG:在受精后10天左右即可用放射免疫法自母体血清中测出,成为诊断早孕的敏感方法之一。其作用是维持妊娠、营养黄体,使子宫内膜变为蜕膜,维持孕卵生长发育。

②胎盘生乳素(HPL):主要功能为:与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用,促进乳腺腺泡发育,为产后泌乳作准备;促胰岛素生成作用,促进蛋白质合成;通过脂解作用,抑制母体对葡萄糖的摄取和利用,使多余葡萄糖运转给胎儿,也是蛋白质合成的能源。

③雌激素和孕激素:为甾体激素。妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生,自妊娠第10周起由胎盘合成。雌、孕激素的主要生理作用为共同参与妊娠期母体各系统的生理变化。

④酶:胎盘能合成多种酶,包括缩宫素酶和耐热性碱性磷酸酶。

2.胎膜:胎膜由绒毛膜和羊膜组成。胎膜外层为绒毛膜,内层为羊膜。

3.脐带:脐带是连接胎儿与胎盘的带状器官,妊娠足月胎儿的脐带长约3070cm,内有一条脐静脉和两条脐动脉。脐静脉带有来自胎盘氧含量较高、营养较丰实的血液进入胎体。脐动脉有来自胎儿氧含量较低的混合血,注人胎盘与母血进行物质交换。胎儿通过脐带血液循环与母体进行营养和代谢物质的交换。

4.羊水:正常足月妊娠羊水量约为1000ml妊娠早期的羊水,主要由母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后,胎儿尿液是羊水的重要来源。

羊水的功能:保护胎儿在羊水中自由活动,防止胎体畸形及胎肢粘连;保持羊膜腔内恒温;有利于胎儿体液平衡;在第一产程初期,羊水直接受宫缩压力能使压力均匀分布,避免胎儿局部受压。保护母体:临产后,前羊水囊扩张子宫颈口及阴道;破膜后羊水冲洗阴道可减少感染发生的机会。

(三)胎儿发育及生理特点

1.胎儿发育:在妊娠8周前称胚胎;从妊娠9周起称胎儿,胎儿发育的特征大致为:

妊娠8周末:胚胎初具人形,超声显像可见早期心脏形成并有搏动

妊娠16周末:从外生殖器可确定胎儿性别。头皮已长出毛发。部分孕妇自觉有胎动。

妊娠24周末:各脏器均已发育,皮下脂肪开始沉积。

妊娠28周末:肺泡型细胞产生的表面活性物质含量较少,此期出生者易患特发性呼吸窘迫综合征。若能加强护理,可以存活。

妊娠32周末:面部毳毛已脱。

妊娠36周末:身长约45cm,体重约2500g,皮下脂肪发育良好。

妊娠40周末:胎儿已成熟,身长约50cm,体重约3000g或以上。体形外观丰满,皮肤粉红色,男性胎儿睾丸已降至阴囊内,女性胎儿大小阴唇发育良好。出生后哭声响亮,吸吮能力强,能很好存活。

2.胎儿的生理特点:胎儿循环、营养供给和代谢产物排出均需由脐血管经过胎盘、母体来完成。

二、妊娠期母体变化

(一)生理变化

1.生殖系统

1)子宫

1)子宫体:妊娠晚期子宫多呈不同程度的右旋容量由5m增至约5000ml;重量由50g增至约1000g

2)子宫峡部:非孕时长约1cm12周起逐步伸展拉长变薄,成为子宫腔的一部分,形成子宫下段,临产时其长度可达710cm

3)子宫颈:颈管腺体因受孕激素影响分泌增多,形成黏稠的黏液塞,有防止细菌侵入的作用。

2)卵巢:妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素,以维持妊娠,于妊娠10周后由胎盘取代。

2.乳房:妊娠早期开始增大,充血明显。妊娠末期,尤其在接近分娩期挤压乳房时,可有数滴稀薄黄色液体溢出称初乳。

3.循环及血液系统:

循环血容量增加:妊娠6周起开始增加,至妊娠3234周达高峰,约增加30%45%,平均约增加1500ml维持此水平直至分娩。

妊娠生理性贫血:血浆增加多于红细胞增加,使血液稀释。

心排出量增加:自妊娠10周开始增加,至妊娠3234周达高峰,维持此水平直至分娩。

仰卧位低血压综合征:孕妇若长时间处于仰卧位姿势,可引起回心血量减少,心排出量降低,血压下降。

妊娠期血液处于高凝状态,对预防产后出血有利。

4.泌尿系统:孕妇夜尿量多于日尿量。易患急性肾盂肾炎,以右侧多见。

5.呼吸系统:呼吸次数在妊娠期变化不大,但呼吸较深。

6.消化系统:妊娠早期出现不同程度的早孕反应。妊娠中晚期,肠蠕动减弱,易便秘。

7.内分泌系统:垂体催乳激素逐渐增量,分娩前达高峰与其他激素协同作用,促进乳腺发育的作用,为产后泌乳作准备。

8.其他

体重:于妊娠13周前体重无明显变化。以后平均每周增加350g,直至妊娠足月时体重平均增加12.5kg

(二)心理变化

1.孕妇常见的心理反应:惊讶和震惊。矛盾心理。接受。情绪不稳定。内省。

2.孕妇的心理调节:美国心理学家鲁宾(Rubin1984)提出妊娠期孕妇为接受新生命的诞生,维持个人及家庭的功能完整,必须完成四项孕期母性心理发展任务确保自己及胎儿能安全顺利地度过妊娠期。促使家庭重要成员接受新生儿。学习为孩子贡献自己。情绪上与胎儿连成一体。

 

三、妊娠诊断

早期妊娠是指妊娠12周末以前。中期妊娠是指1327周末。晚期妊娠是指28周及其后

(一)早期妊娠诊断

1.临床表现

1)停经:停经是妊娠最早、最重要的症状。

2)早孕反应:停经6周左右出现早孕反应。早孕反应多于妊娠12周左右自行消失。

3)尿频:妊娠早期因增大的子宫压迫膀胱而引起,至妊娠12周左右,增大的子宫进入腹腔,尿频症状自然消失。

4)乳房:乳房逐渐增大,乳头及乳晕着色加深,乳晕周围有深褐色蒙氏结节出现。

5)妇科检查:子宫增大、变软,妊娠68周,阴道黏膜及宫颈充血,呈紫蓝色。阴道检查子宫随停经月份而逐渐增大,子宫峡部极软。

2.辅助检查

1)妊娠试验:免疫学方法测定受检者血或尿中hCG含量,协助诊断早期妊娠。

2)超声检查:是检查早期妊娠快速准确的方法。

3黄体酮试验:利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理,对月经过期可疑早孕妇女,每日肌注黄体酮20mg,连用35天,若停药后超过7天仍未出现阴道流血,则早期妊娠的可能性很大。

4)基础体温测定:双相型体温的妇女,停经后高温相持续18天不见下降者。

(二)中晚期妊娠的诊断

1.临床表现

1)有早期妊娠经过,且子宫明显增大,可感觉胎动,触及胎体,听诊有胎心音,容易确诊。

2)子宫增大:子宫随妊娠进展逐渐增大。手测子宫底高度或尺测耻上子宫高度,可以判断子宫大小与妊娠周数是否相符。增长过速或过缓均可能为异常。  

妊娠周数

尺测耻上子宫长度(cm

手测子宫底高度(横指)

12周末

耻骨联合上23

16周末

脐耻之间

20周末

1815.321.4

脐下1

24周末

2422.025.1

脐上1

28周末

2622.429.0

脐上3

32周末

2925.232.0

脐与剑突之间

36周末

3229.834.4

剑突下2

40周末

32或略高

脐与剑突之间或略高

妊娠周数与宫底高度

 

3)胎动:孕妇于妊娠1820周时开始自觉胎动,胎动每小时约35次。

4)胎心音:妊娠1820周用胎心听筒在孕妇腹壁上可听到胎心音,每分钟120160次。

2.辅助检查

1)超声检查:B型超声能显示胎儿数目、胎产式、胎心搏动和胎盘位置,且能测量胎头双顶径,观察胎儿有无体表畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。

2)胎儿心电图:目前国内常用间接法检测胎儿心电图。

四、胎产式、胎先露、胎方位

由于胎儿在子宫内的位置和姿势不同,因此有不同的胎产式、胎先露和胎方位。

1.胎产式 胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系称胎产式。两轴平行者称纵产式。两轴垂直者称横产式。两轴交叉者称斜产式。

2.胎先露 最先进入骨盆人口的胎儿部分称胎先露,纵产式有头先露、臀先露,横产式有肩先露。偶见头先露或臀先露与胎手或胎臀同时入盆,称复合先露。

3.胎方位 胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位,简称胎位。枕先露以枕骨,面先露以颏骨,臀先露以骶骨,肩先露以肩胛骨为指示点。

五、产前检查

产科初诊检查时间:产前检查从确诊早孕开始。

复诊检查时间:妊娠28周前每4周检查一次,妊娠28周后每2周查一次,妊娠36周后每周查一次。凡属高危妊娠者,应酌情增加产前检查次数。

(一)病史

预产期(EDC)推算:计算方法为:末次月经第1天起,月份减3或加9,日期加7如为阴历,月份仍减3或加9,但日期加15

例题:某产妇,月经周期为28天,未次月经是201037日,其预产期是

A.2010127

B.20101214

C.2011114

D.201117

E.20111114

『正确答案』B

(二)身体评估:产科检查

1.腹部检查  听诊:胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时,胎心音在脐下方右或左侧;臀先露时,胎心音在脐上方右或左侧;肩先露时,胎心音在脐部下方听得最清楚。胎心音听诊区

2.骨盆测量:分为骨盆外测量和骨盆内测量两种。

1)骨盆外测量:

骶耻外径:正常为l820cm可间接推测骨盆前后径长度。

耻骨弓角度:正常为90°

坐骨结节间径:又称出口横径,正常值为8.59.5cm

2)骨盆内测量:

骶耻内径:也称对角径。正常值为12.513cm

坐骨棘间径:测量两侧坐骨棘间的距离。正常值约为1Ocm

3.阴道检查:妊娠最后一个月以及临产后,如确实需要,则需外阴消毒及戴消毒手套。

4.肛诊:

5.绘制妊娠图:将各项检查结果如血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率等填于妊娠图中,绘成曲线图,观察动态变化。

(三)心理社会评估

1.妊娠早期:重点评估孕妇对妊娠的态度,有哪些影响因素。评估孕妇对妊娠的接受程度。

2.妊娠中、晚期:评估孕妇对妊娠有无不良的情绪反应、丈夫对此次妊娠的态度、孕妇的家庭经济情况、居住环境、宗教信仰以及孕妇在家庭中的角色等。

六、妊娠期常见症状及其护理

(一)临床表现

1.恶心、呕吐:50%孕妇在妊娠6周左右出现恶心、晨起呕吐等早孕反应,12周左右消失。

2.尿频、尿急、白带增多:于妊娠初3个月及末3个月明显。

3.下肢水肿及下肢、外阴静脉曲张:孕妇在妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度水肿,经休息后消退,属正常现象。

4.便秘:由于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱,巨大子宫及胎先露部的压迫,加之孕妇运动量减少,容易发生便秘。

5.腰背痛

6.下肢肌肉痉挛:是孕妇缺钙的表现,发生于小腿腓肠肌,于妊娠后期多见,常在夜间发作。

7.仰卧位低血压综合征

8.贫血:血容量增加导致血液稀释,出现生理性贫血。

9.失眠

(二)护理措施

1.常见症状的护理

1)恶心、呕吐:应避免空腹,少量多餐;食用清淡食物;给予精神鼓励和支持。妊娠剧吐需住院治疗。

2)尿频、尿急:不必处理,此现象产后可逐渐消失。

3)白带增多:嘱孕妇保持外阴部清洁。

4)水肿:嘱孕妇左侧卧位,下肢垫高15°避免长时间地站或坐,以免加重水肿的发生。适当限制孕妇对盐的摄入,但不必限制水分。

5)下肢及外阴静脉曲张:孕妇应避免两腿交叉或长时间站立、行走,并注意时常抬高下肢。

6)便秘:应养成每日定时排便的良好习惯,大便通畅,不可随便使用大便软化剂或轻泻剂。

7)腰背痛:指导孕妇穿低跟鞋,在俯拾或抬举物品时,保持上身直立,弯曲膝部,用两下肢的力量抬起。

8)下肢肌肉痉挛:遵医嘱口服钙剂。

9仰卧位低血压综合征:此时若改为左侧卧位,使下腔静脉血流通畅,血压迅即恢复正常。

10)失眠:每日坚持户外活动,如散步。睡前用梳子梳头,温水洗脚.或喝热牛奶等方式均有助于入眠。

11)贫血:应适当增加含铁食物的摄入。如动物肝脏、瘦肉等。如病情需要补充铁剂,应在餐后20分钟服用,以减轻对胃肠道的刺激。

2.心理护理


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