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您的位置:首页 > 护士资格考试VIP版理论精讲 > 第四章 呼吸系统疾病病人的护理

第十一节 急性呼吸窘迫综合征病人的护理

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急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指原心肺功能正常,由于严重的感染、休克、创伤、DIC等肺内外严重疾病而引起肺毛细血管炎症性损伤和(或)通透性增加,继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症其主要病理特征为由于肺微血管通透性增高,而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质进而肺水肿及透明膜形成,可伴有肺间质纤维化。病理过程可分渗出期、增生期和纤维化期3个阶段,常重叠存在。病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调为主。

一、病因

ARDS的病因尚不清楚,可以分为肺内因素(直接因素)和肺外因素(间接因素)。

1.肺内因素   是指对肺的直接损伤,包括:①化学性因素,如吸入毒气、烟尘、胃内容物、氧中毒等;②物理性因素,如肺挫伤、放射性损伤等;③生物性因素,如重症肺炎。

2.肺外因素   包括严重休克、脓毒症、神经系统病变、弥散性血管内凝血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。

二、临床表现

除原发病的临床表现外,主要表现为严重低氧血症和急性进行性呼吸窘迫。ARDS多于原发病起病后5天内发生,约半数发生于24小时内。

1.除原发病的相应症状和体征外,最早出现的症状是呼吸加快,并呈进行性加重的呼吸困难、发绀,常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力,病人常感到胸廓紧束、严重憋气,即呼吸窘迫不能用通常的吸氧疗法改善,亦不能用其他原发心肺疾病(如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭)解释。常伴有烦躁、焦虑、出汗。

2.早期体征可无异常,或仅在双肺闻及少量细湿啰音;后期多可闻及水泡音,可有管状呼吸音。

(归纳:初期三无  1、无明显发绀和低氧血症2、无明显肺部体征3、胸部X线检查无异常

三、辅助检查

1.动脉血气分析   动脉血氧分压(PaO2≤60mmHg;氧合指数[Pa O2FiO2 (吸入氧的分数值)]200mmHg(正常值400500mmHg氧合指数降低是ARDS诊断的必备条件。

2.X线胸片   早期可无异常,或呈轻度问质改变,表现为边缘模糊的肺纹理增多。继之出现斑片状以至融合成大片状的浸润阴影,大片阴影中可见支气管充气征。其演变过程符合肺水肿的特点,快速多变;后期可出现肺间质纤维化的改变。

3.床边肺功能监测   ARDS时肺顺应性降低,无效腔通气量比例(VDVT)增加,但无呼气流速受限。顺应性的改变,对严重性评价和疗效判断有一定的意义。

四、治疗原则

改善肺氧合功能,纠正缺氧,生命支持,保护器官功能,防治并发症和治疗基础病。

1.纠正缺氧   迅速纠正缺氧是抢救最重要的措施。采取有效措施,尽快提高PaO2一般需高浓度(>50%)给氧,使PaO2≥60mmHgSaO2≥90%。轻症者可使用面罩给氧,但多数病人需使用机械通气。

2.机械通气    需要尽早应用。目的是维持适当的气体交换,减少呼吸做功,使呼吸窘迫改善,从而避免严重并发症。ARDS的机械通气治疗采用肺保护性通气策略,主要措施如下:呼气末正压(PEEP、小潮气量。

3.维持适当的体液平衡    在血压稳定的前提下,出入液体量宜轻度负平衡(-500ml左右),可使用强效利尿剂促进水肿消退。ARDS的早期除非有低蛋白血症,否则不宜输胶体液。对于创伤出血多者,最好输新鲜血;用库存1周以上的血时,应加用微过滤器,以免发生微栓塞而加重ARDS

4.积极治疗原发病。

5.营养支持与监护   ARDS时机体处于高代谢状态,应补充足够的营养。静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症,应提倡全胃肠营养,不仅可避免静脉营养的不足,而且能够保护胃肠黏膜,防止肠道菌群移位。ARDS病人应在ICU中,动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡等,以便及时调整治疗方案。

五、护理问题

1.气体交换受损   与肺毛细血管损伤、肺水肿、肺泡内透明膜形成致换气功能障碍有关

2.潜在并发症:多脏器功能衰竭

六、护理措施

1.一般护理  安置病人于呼吸监护病室实施特别监护。保持病室空气清新,定时进行通风换气和空气、地面消毒,通风换气时应做好病人的保暖工作,防止受凉。对神志清醒的使用机械通气的病人,应通过语言或非语言的方式与其加强沟通,给予心理支持。通过鼻饲或静脉高营养及时补充热量和高蛋白、高脂肪。遵医嘱输液,维持适当的体液平衡,严格控制输液速度,防止因输液不当而诱发或加重肺水肿。加强皮肤和口腔护理,防止继发感染。

2.给氧护理   迅速纠正低氧血症是抢救ARDS最重要的措施。遵医嘱给予高浓度(>50%)、高流量(46Lmin)氧以提高氧分压在给氧过程中氧气应充分湿化,防止气道黏膜干裂受损。给氧时,应记录吸氧方式、吸氧浓度和时间,并观察氧疗效果和副反应,防止发生氧中毒。

3.病情观察   观察生命征和意识状态,尤其是呼吸困难和发绀的病情变化;注意每小时尿量变化,准确记录24小时出入液量。遵医嘱及时送检血气分析和生化检测标本。

4.做好人工气道和机械通气的常规护理。

5.加强心理护理,缓解病人的紧张和焦虑。

七、健康教育

1.向病人和家属阐明积极治疗原发基础疾病的重要性。

2.指导病人加强营养和体格锻炼,达到增强体质的目的。注意劳逸结合,纠正不良的生活习惯,吸烟者应戒烟。预防呼吸道感染。


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