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您的位置:首页 > 护士资格考试VIP版理论精讲 > 第二章 循环系统疾病病人的护理

第八节 感染性心内膜炎病人的护理

感染性心内膜炎是心内膜表面的微生物感染,伴赘生物形成。感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性。急性感染性心内膜炎特点:①中毒症状明显。 ②病情发展迅速,数天或数周引起瓣膜损害。③迁移性感染多见。病原体主要是金黄色葡萄球菌。亚急性感染性心内膜炎特点:①中毒症状轻。②病程长,可数周至数月。③迁移性感染少见。病原体多见草绿色链球菌其次为肠球菌。

一、病因

主要病原菌:链球菌和葡萄球菌感染。急性感染性心内膜炎:由金黄色葡萄球菌引起;亚急性感染性心内膜炎:由草绿色链球菌感染最常见,其次为D族链球菌(牛链球菌和肠球菌),真菌、立克次体和衣原体等是感染性心内膜炎少见的致病微生物。

二、临床表现

(一)症状

1.发热   发热是感染性心内膜炎最常见的症状,常伴有头痛,背痛和肌肉关节痛的症状。

1)亚急性感染性心内膜炎:起病隐匿,可有弛张性低热,一般<39 ℃,午后和晚上高

2)急性感染性心内膜炎:常有急性化脓性感染,呈暴发性败血症过程,有高热、寒战。常可突发心力衰竭。

2.非特异性症状    脾大、贫血、杵状指/趾

1)脾大:约有15%~50%、病程>6周的病人可出现。急性感染性心内膜炎少见

2)贫血:较为常见,尤其多见于亚急性感染性心内膜炎,主要由于感染骨髓抑制所致。

3)杵状指/趾:部分病人可见。

3.动脉栓塞

赘生物引起动脉栓塞可发生在机体的任何部位,如脑、心脏、牌、肾、肠系膜及四肢。脑栓塞的发生率最高。有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时,肺循环栓塞常见。三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞:表现为突然咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛等症状。肺栓塞还可发展为肺坏死、空洞,甚至脓气胸。

(二)体征

1.心脏杂音

2、周围体征 可能是微血管炎或微栓塞所致,多为非特异性,包括

痕点:以锁骨、皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见

指、趾甲下线状出血。

③Roth斑,多见于亚急性感染性心内膜炎,表现为视网膜的卵圆形出血斑,其中心呈白色。

④Osler结节,为指和趾垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节,较常见于亚急性感染性心内膜炎。

⑤Janeway损害,是手掌和足底无痛性出血红斑,主要见于急性感染性心内膜炎。

(三)并发症

1.心脏并发症

1)心力衰竭:最常见并发症,主要由瓣膜关闭不全所致,以主动脉瓣受损病人最多见。其次为二尖瓣受损

2)心肌脓肿:常见于急性感染性心内膜炎病人,可发生于心脏任何部位,以瓣膜周围特别在主动脉瓣环多见

3)急性心肌梗死

4)化脓性心包炎:主要发生于急性感染性心内膜炎病人

5)心肌炎。

2.细菌性动脉瘤  多见于亚急性感染性心内膜炎病人,受累动脉多为近端主动脉及主动脉窦、脑、内脏和四肢。

3.迁移性脓肿  多见于急性感染性心内膜炎病人,亚急性感染性心内膜炎病人少见,多发生在肝、脾、骨髓和神经系统。

4.神经系统

1)脑栓塞:占其中1/2最常受累的是大脑中动脉及其分支。

2)脑细菌性动脉瘤:除非破裂出血,多无症状。

3)脑出血:由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致。

4)中毒性脑病:可有脑膜剌激征

5)化脓性脑膜炎:不常见,主要见于急性感染性心内膜炎病人,尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

6)脑脓肿。

5.肾脏   大多数病人有肾损害:肾动脉栓塞和肾梗死,多见于急性感染性心内膜炎病人。局灶性或弥漫性肾小球肾炎,常见于亚急性感染性心内膜炎病人。肾脓肿,但少见。

三、辅助检查

1.尿常规  显微镜下常有血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎

2.血常规  白细胞计数正常或轻度升高,分类计数轻度左移。 耳垂组织细胞现象。急性感染性心内膜炎常有:血白细胞计数增高,并有核左移。红细胞沉降率升高。亚急性感染性心内膜炎病人常见:正常色素型正常细胞性贫血

3.免疫学检查  80%的病人血清出现免疫复合物, 25%的病人有高丙种球蛋白血症。亚急性感染性心内膜炎有50%类风湿因子阳性。

4.血培养  是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最有价值重要方法。

5.X线检查  CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。

6.心电图

7.超声心动图   超声心动图发现赘生物,对明确感染性心内膜炎诊断有重要价值。

四、治疗原则

(一)抗微生物药物治疗

治疗本病最重要的措施。用药原则为:早期应用。充分用药,选用灭菌性抗微生物药物,大剂量和长疗程。静脉用药为主,保持稳定、高的血药浓度。

1.病原微生物不明时,经验治疗    广谱抗生素,如采用萘呋西林、氨苄西林和庆大霉素,静脉注射或滴注。

亚急性感染性心内膜炎应用针对链球菌、肠球菌的抗生素,如青霉素为主或加庆大霉素静脉滴注。

2.培养出病原微生物时的治疗,应根据致病菌对药物的敏感程度选择抗微生物药物。

1)青霉素敏感的细菌治疗:至少用药4周。对青霉素敏感的细菌如草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等。

2青霉素耐药的链球菌治疗 可选用 青霉素加庆大霉素。万古霉素,疗程4周。

3)肠球菌心内膜炎治疗 可选用

大剂量青霉素加庆大霉素静脉滴注。

氨苄西林加庆大霉素,用药46周,治疗过程中酌减或撤除庆大霉素,防其毒副作用。

治疗效果不佳或不能耐受者可改用万古霉素,静脉滴注,疗程46周。

4)对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的治疗

萘呋西林或苯唑西林,

青霉素过敏或无效病人,可用头孢唑啉,加用庆大霉素。

青霉素和头孢菌素无效时,可用万古霉素46周。

5)耐药的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌治疗 应用万古霉素治疗4 周。

6)对其他细菌治疗  用青霉素、头孢菌素或万古霉素

7)真菌感染治疗  用两性霉素B

(二)外科治疗

有严重心脏并发症或抗生素治疗无效的病人,应考虑手术治疗。

五、护理问题

1.体温过高    与微生物感染引起的心内膜炎有关

2.营养失调:低于机体需要量    与长期发热导致机体消耗过多有关

3.焦虑    与发热、病情反复、疗程长、出现并发症有关

4.潜在并发症:心力衰竭、动脉栓塞

六、护理措施

1.一般护理    环境、生活护理。

2.饮食护理   给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食或软食,注意补充蔬菜、水果,变换膳食花样和口味,促进食欲,补充高热引起的机体消耗。

3.发热护理

4.正确采集血标本

1对于未开始治疗的亚急性感染性心内膜炎病人应在第一日每间隔1小时采血1次,共3次。如次日未见细菌生长,重复采血3次后,开始抗生素治疗

2已用过抗生素病人,应停药27d后采血

5.病情观察

6.用药护理  遵医嘱给予抗生素治疗。注意保护病人静脉血管,有计划使用,以保证完成长时间的治疗。在用药过程中要注意观察用药效果和可能出现的毒副反应

七、健康教育

1.提高病人依从性

2.向病人介绍就诊注意事项

3.指导病人预防感染

4.帮助病人掌握病情自我观察方法

5.争取病人家属支持


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