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您的位置:首页 > 护士资格考试VIP版理论精讲 > 第二章 循环系统疾病病人的护理

第四节 先天性心脏病病人的护理

一、小儿循环系统解剖生理特点

1.心脏   原始心脏于胚胎第2周开始形成,第8周房、室中隔形成.具有四腔的心脏。所以,胚胎发育2~8周为心脏形成的关键期先天性心脏畸形的形成主要在这一期。出生后心脏位置随年龄而变化,新生儿心脏位置较高并呈横位,心尖搏动在左侧第四肋间锁骨中线外,心尖部分主要为右心室,2岁以后,小儿心脏由横位逐渐转成斜位,心尖搏动下移至第五肋间隙,心尖部分主要为左心室。

2.心率   小儿的心率相对较快,主要是由于新陈代谢旺盛,身体组织需要更多的血液供给,只有增加心脏的搏动次数,才能满足身体生长发育的需要。新生儿期心率120~140次/分,1岁以内110~130次/分,2~3岁100~120次/分,4~7岁80~100次/分,8~14岁70~90次/分。

3.血压   动脉血压的高低主要取决于每搏输出量和外周血管的阻力。1岁以内的婴儿收缩压80mmHg(10.67kPa),2岁以后小儿收缩压可用(年龄×2+80)mmHg或(年龄×0.27+10.67)kPa公式计算,小儿的舒张压=收缩压×2/3

儿童患病与年龄有着密切的关系,婴幼儿以患先天性心脏病为主;年长儿则以风湿性心脏病、病毒性心肌炎多见。

二、先天性心脏病人的护理

先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常而导致的畸形,是小儿最常见的心脏病。发病率为活产婴儿的5‰~8‰左右,年龄越小,发病率越高。

(一)病因

可分为两类:遗传因素和环境因素。①遗传因素:特别是染色体畸变;②环境因素:重要的原因有宫内感染、大剂量放射线接触、药物影响、患有代谢性疾病或能造成宫内缺氧的慢性疾病。

(二)分类 根据左右心腔或大血管间有无分流和临床有无青紫,可分为3类:

1.左向右分流型(潜伏青紫型)   在左、右心之间或主动脉与肺动脉之间具有异常通路,平时不出现青紫,当剧烈哭闹或任何原因使肺动脉或右心压力增高并超过左心时,血液自右向左分流,可出现暂时性青紫。当分流量大或病程较长,出现持续性肺动脉高压,可产生右向左分流而呈现持久性青紫,即称艾森门格综合征。常见房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭。

2.右向左分流型(青紫型)   为先天性心脏病最严重的一组,因心脏结构的异常,静脉血流入右心后不能全部流入肺循环达到氧合,直接进入体循环,出现持续性青紫。常见法洛四联症。

3.无分流型(无青紫型)   心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流。通常无青紫。常见主动脉缩窄和肺动脉狭窄等。

(三)常见先天性心脏病的特点

1.房间隔缺损    房间隔缺损约占小儿先心病的20%~30%左右。

(1)分型:按缺损部位可分为原发孔未闭(一孔型)和继发孔未闭(二孔型)。出生后随着肺循环血量的增加,左心房压力超过右心房压力,分流自左向右,造成右心房和右心室负荷过重而产生右心房和右心室增大,肺循环血量增多和体循环血量减少。

(2)临床表现:房间隔缺损的临床表现随缺损的大小而不同。缺损小者可无症状,仅在体检时发现胸骨左缘第2~3肋间有收缩期杂音,婴儿和儿童期多无症状。缺损大者,由于体循环血量减少而表现为气促、乏力、喂养困难;而肺循环血量增多易患肺部感染。当哭闹、患肺炎或心力衰竭时,出现暂时性青紫。

查体:可见生长发育落后,心前区隆起,心尖搏动弥散,心浊音界扩大,胸骨左缘2~3肋间闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期喷射性杂音,肺动脉瓣区第二心音(P2)增强或亢进,并呈固定分裂。

常见并发症:反复呼吸道感染、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎等。

(3)辅助检查

心电图检查:右心房和右心室肥大。

X线检查:心脏外形呈现轻、中度扩大,以右心房、右心室增大为主,肺动脉段突出,肺野充血,主动脉心影缩小,见肺门“舞蹈”征

超声心动图检查:可观察到分流的位置、方向,且能估测分流量的大小。

(4)治疗要点

1)内科治疗:对症治疗、预防呼吸道感染、防止发生心力衰竭等并发症。

2)外科治疗:一般在3~5岁进行介入治疗或手术。预后:小型房间隔缺损1岁前有可能自然关闭(直径<3mm者多在3个月内自然闭合,>8mm者不会自然闭合)。儿童时期大多数可保持正常生活。常因杂音不典型,而延误诊断。

禁忌证:严重肺动脉高压发生艾森门格综合征。

2.室间隔缺损    室间隔缺损为最常见的先天性心脏畸形,约占先天性心脏病的20%~50%。根据缺损的位置分为膜部缺损和肌部缺损两大类。由于左、右心室之间有一异常通道,当左心室压力高于右心室,血流是自左向右分流,造成肺循环血量增多和体循环血量减少,并且出现右心室、左心室和左心房负荷过重而产生右心室、左心房增大和左心室增厚。

(1)临床表现:取决于缺损的大小。

分流量较小,患儿可无明显症状,生长发育不受影响。

大、中型缺损,左向右分流多,体循环血流量减少,影响生长发育,患儿多有乏力、气短、多汗、生长发育缓慢;肺循环血量增多易患肺部感染,婴幼儿常出现心力衰竭,喂养困难。当出现肺动脉高压右向左分流时,可出现青紫。

查体:心前区隆起,胸骨左缘3~4肋间可闻3~5/6级全收缩期反流性杂音,第二心音增强,伴有肺动脉高压者P2亢进

并发证:支气管炎、支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿和亚急性细菌性心内膜炎。

(2)辅助检查

心电图:左室轻、中度肥厚。

X线检查:小、中型缺损者心影大致正常或轻度左房、左室增大。大型缺损者,肺纹理明显增粗增多,左室、右室均增大。重度肺动脉高压时,以右心室增大为主,肺动脉段明显凸出,肺野明显充血。

超声心动图检查:可观察到分流的位置、方向,且能估测分流量的大小。

(3)治疗原则

1)内科治疗:预防并发症,出现症状时强心、利尿、抗感染、扩张血管及对症治疗。

2)外科治疗:中、大型室间隔缺损可介入或手术治疗

预后:在5岁以前,30%~60%膜部室缺和肌部室缺可自行关闭;小型缺损关闭率高。

禁忌证:形成艾森门格综合征

3.动脉导管未闭    动脉导管未闭是指出生后动脉导管持续开放,血流从主动脉经导管分流至肺动脉,进入左心,并产生病理生理改变。占先天性心脏病发病总数的15%20%。根据未闭的动脉导管大小、长短和形态,一般分为三型:管型;漏斗型;窗型。

动脉导管出生后持续开放,血液自主动脉经导管分流至肺动脉,使肺循环血量增多,左心房、左心室容量负荷加重,产生左心房、左心室增大。由于左心室排血量较大,使主动脉收缩压增高,但血液很快分流到肺动脉,使舒张压降低,故出现脉压增大。

1)临床表现:患儿女多于男,比例为2131。临床症状的轻重,取决于导管管径粗细和分流量的大小。动脉导管较细,症状较轻或无症状。导管粗大者,分流量大,表现为气急、咳嗽、乏力、多汗、生长发育落后等。偶见扩大的肺动脉压迫喉返神经而引起声音嘶哑。婴儿期发生心力衰竭。严重肺动脉高压时,产生差异性发绀,下肢青紫明显,杵状趾。  查体:胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器样杂音,占据整个收缩期和舒张期,伴震颤,传导广泛。分流量大时心尖部可闻及高流量舒张期杂音。P2亢进。脉压增大,周围血管征阳性,可见毛细血管搏动,触到水冲脉;可闻及股动脉枪击音等。

常见并发症:感染性动脉炎、呼吸道感染、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎等。

2)辅助检查

心电图:左心室肥大、肺动脉压力高时,左右心室肥厚。

X线检查:分流量小者可正常;分流量大时左房、左室增大;肺动脉段突出,肺野充血。

3)治疗要点

1)内科治疗:生后1周内用吲哚美辛(消炎痛)以促进导管关闭;也可用前列腺素抑制剂,强心、利尿、抗感染等。

2)外科治疗:手术结扎:手术适宜年龄为16,小于1岁患儿反复发生心衰、合并其他心脏畸形者应在婴儿期手术治疗;动脉导管的介入治疗或手术治疗效果良好,手术死亡率<1%

禁忌证:严重肺动脉高压发生艾森门格综合征。

4.法洛四联症   法洛四联症是一种常见的发绀型先天性心脏病。约占先心病的10%14%。以肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚为主要临床特征。其中以肺动脉狭窄为重要畸形。

由于血液进入肺循环受阻,引起右心室代偿性增厚。右心室压力相对较高;由于室间隔膜部缺损及主动脉跨于两心室之上,主动脉除接受左心室血液外,还直接接受部分右心室的静脉血液,输送到全身各部,因而出现青紫。

1)临床表现:青紫为主要表现,其程度和出现早晚与肺动脉狭窄程度有关。多于生后36个月逐渐出现青紫,见于毛细血管丰富的部位,如唇、指(趾)、甲床、球结膜等处。青紫持续6月以上者,可见杵状指(趾)。患儿有蹲踞现象,即患儿活动后,常主动蹲踞片刻,使右向左分流减少,缺氧症状暂时得到缓解。有些患儿可有缺氧发作(最严重),表现为呼吸急促、烦躁不安、发绀加重,重者发生晕厥、抽搐、意识丧失,甚至死亡。发作可持续数分钟或数/小时。哭闹、排便、感染、贫血或睡眠苏醒后均可诱发。

查体:患儿发育落后,有青紫、舌色发暗、杵状指(趾)。心前区略隆起,胸骨左缘24肋间有23级收缩期喷射性杂音,杂音响度与狭窄程度成反比;P2减弱。

常见并发症:脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜炎、红细胞增多症。

2)辅助检查:

血液检查:红细胞计数和血红蛋白量明显增多。

心电图:电轴右偏,右心室肥大。

X线检查:心影呈靴形,即心尖上翘、心腰凹陷,两侧肺纹理减少,透亮度增加。

超声心动图:可见主动脉内径增宽、骑跨室间隔上,室间隔中断,可判断骑跨程度。

3)治疗要点

1缺氧发作立即予以膝胸体位吸氧、镇静吗啡0.10.2mgkg,皮下或肌内注射;④β受体阻滞剂普萘洛尔加入10%葡萄糖稀释后缓慢静脉注射,必要时15分钟后再重复一次;纠正代谢性酸中毒,给予碳酸氢钠,缓慢静脉注入1015分钟可重复应用;严重意识丧失,血压不稳定,尽早行气管插管,人工呼吸。

2外科治疗:绝大多数患儿可施行根治术。轻症患儿,手术年龄以59岁为宜。根治有困难可做姑息手术即体肺分流术。预后本病未经治疗者,平均存活年龄12岁。

(四)护理问题

1.心输出量减少   与心肌收缩无力有关

2.活动无耐力   与氧供失调有关

3.营养失调   低于机体需要量

4.潜在并发症   反复呼吸道感染、心力衰竭,感染性心内膜炎、脑血栓、脑脓肿等

5.有感染的危险   与肺血增多有关

6.生长发育迟缓   与体循环血量减少影响生长发育有关

7.焦虑   与对手术担忧有关

(五)护理措施

1.休息   是恢复心脏功能的重要条件。因休息可减少组织对氧的需要,减少心脏负担,可使症状缓解。所以应建立适合儿童的合理的生活作息时间,保证睡眠,根据病情安排适当活动量,以免加重心脏负荷。

1)学龄前儿童患心脏病时,易烦躁,哭闹,加重病情,此时须遵医嘱给镇静剂,以助患儿安静入睡,减轻心脏负担。

2)学龄儿童虽患心脏病,但没有思想顾虑,自我控制能力差,活动量大,护理人员须对患儿进行宣教,争取得到病儿的配合。

3)对心功能衰竭的重症患儿,应卧床休息,给予必要生活的照顾,集中护理,减少不必要的刺激。如出现呼吸困难、心率加快、烦躁不安、肝大、水肿等情况须立即报告医师,遵医嘱给镇静剂,须绝对卧床休息、密切观察尿量、严格记录出入量。

2.病室环境设置及要求

1)室内温度适宜,2022℃,湿度55%60%,空气新鲜,环境安静。

2)室内备有抢救设备,如急救车、吸痰器、吸氧设备、心电监护仪等。

3)轻、重患儿分别放置,轻症病儿放置大房间,重症患儿放置抢救室。

4)患儿衣服要宽松、暖和、轻柔,床垫上放海绵垫,被褥要轻而暖和,床单平整,抬高床头。

3.注意观察病情,防止并发症发生。观察患儿情绪、精神、面色、呼吸、脉率、脉律、血压等。患儿突然烦躁,哭闹、呼吸加快,拒奶,听诊或数脉发现心律不齐、期前收缩、心率加快,立即报告医师,遵医嘱对症处理,详细记录病情变化。

1)注意观察,防止法洛四联症患儿因活动、哭闹、便秘引起缺氧发作,一旦发生应将患儿置于膝胸卧位,给予吸氧,并与医生配合给予吗啡及普萘洛尔抢救治疗

2)法洛四联症患儿血液黏稠度高,发热、出汗、吐泻时,体液量减少,加重血液浓缩易形成血栓,因此要注意供给充足液体,必要时可静脉输液。

3)观察有无心率增快、呼吸困难、端坐呼吸、吐泡沫样痰、水肿、肝大等心力衰竭的表现,如出现上述表现,立即置患儿于半卧位,给予吸氧,及时与医生取得联系并按心衰护理。

4.饮食护理    心功能不全的患儿需准确记录出入量,饮食应是清淡易消化的食物,以少量多餐为宜。注意控制水及钠盐摄入,注意营养搭配,供给充足能量、蛋白质和维生素,保证营养需要。对喂养困难的患儿要耐心喂养,可少量多餐,避免呛咳和呼吸困难,应根据病情,采用无盐或低盐饮食。

5.对症护理

1)患儿出现呼吸困难、呼吸加快、青紫等症状,让患儿半卧位休息,生活护理须护理人员协助。出现三凹征或点头呼吸,指、趾甲及口周青紫,烦躁不安,给予氧气吸入,烦躁者遵医嘱给镇静剂。

2)患儿水肿时:给无盐或少盐易消化饮食;尿少者,遵医嘱给利尿剂;每周测量体重2次,严重水肿,每日测体重1次;每日做皮肤护理2次,动作要轻,毛巾要柔软,如皮肤有破损应及时处理;定时翻身,预防压疮的发生;将患儿床上铺海绵垫,保持床单和衣服的清洁、平整、干燥。

3)咳嗽、咯血时,须绝对卧床休息;抬高床头,备好吸痰器、痰瓶,必要时协助患儿排痰;详细记录痰量、性质,送痰培养检查,咳嗽剧烈的,遵医嘱给止咳药物;发生病情变化,立即配合医生抢救;危重患儿应设专护,密切观察病情,详细记录。

4)注意大便通畅,防止便秘,多食含纤维素丰富的食物。患儿>2天无大便时,应立即报告医师处理,遵医嘱给缓泻剂,禁止下地独自排便,防止发生意外。

6.药物治疗护理   服用洋地黄药物要点如下:

1应用洋地黄药物前 数脉搏1分钟,如脉搏数过低应停药并通知医生。

2应用洋地黄药物时 剂量要准确,如注射用药,应用1ml针管精确抽取剂量;如口服地高辛水剂药物应用1ml针管抽取后直接口服。应避免与其他药物同时服用,如服用维生素C药物时,应间隔30分钟以上,以免影响洋地黄药物的疗效

3应用洋地黄药物 应观察药物的作用,如:心音有力、脉搏减慢、脉搏搏动增强、呼吸平稳,口唇、指甲发绀好转等。

4应用洋地黄药物期间 应观察中毒反应,特别注意观察以下几项指标变化:

胃肠道反应:食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻

神经反应:头晕、嗜睡、黄视、复视

心血管反应:房室传导阻滞、房性及室性期前收缩、室速、室颤等心律失常

护理服用利尿剂要点:

1)注意患儿的尿量变化;

2)熟悉利尿药物的药理作用,注意水电解质的平衡,防止低钾引起药物的毒性作用。

7.预防感染   注意体温变化,按气温改变及时加减衣服,避免受凉引起呼吸系统感染。

注意保护性隔离,以免交叉感染。做小手术时,如拔牙应给予抗生素预防感染,防止感染性心内膜炎发生,一旦发生感染应积极治疗。

8.心理护理   对患儿关心爱护、态度和蔼,建立良好的护患关系,消除患儿的紧张心理。对家长和患儿解释病情和检查、治疗经过,取得他们的理解和配合。

(六)健康教育

指导家长掌握先天性心脏病的日常护理,建立合理的生活制度,合理用药,预防感染和其他并发症。定期复查,调整心功能到最好状态,使患儿能安全达到手术年龄。


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