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您的位置:首页 > 护士资格考试VIP版理论精讲 > 第十五章 内分泌、营养及代谢疾病病人的护理

第三节 甲状腺功能亢进症病人的护理

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甲状腺功能亢进症简称甲亢,是指由多种病因导致甲状腺功能增强,从而分泌甲状腺激素(TH)过多所致的临床综合征。其中Gravcs病最常见。

一、病因

本病女性多见,各年龄组均可发病,以20~40岁为多。

1.自身免疫 是本病的主要原因。

2.遗传因素

3.诱发因素   感染、创伤、精神刺激、劳累等因素。

二、临床表现

(一)T3、T4过多综合征

1.高代谢综合征

原因:T3、T4过多促进物质代谢,产热与散热明显增多。

表现:怕热、多汗,皮肤温暖湿润,低热。多食易饥,体重下降。

2.精神神经系统

易激动、紧张焦虑、注意力不集中、记忆力减退,失眠腱反射活跃,伸舌和双手向前平伸时有细震颤。

3.心血管系统 心悸、胸闷、气短心率增快心肌收缩力增强,收缩压增高,舒张压降低,脉压增大由于心肌收缩增强可有收缩期杂音,心律失常以心房纤颤最常见。

4.运动系统

原因:由于蛋白质分解增加造成。

表现:肌无力,肌萎缩,行动困难;临床上呈慢性甲亢性肌病;可伴有周期性麻痹,重症肌无力。

5.消化系统   患者食欲亢进、消瘦、严重者呈现恶病质;大便频繁、甚至慢性腹泻。

6.血液系统   白细胞计数偏低,可伴血小板减少性紫癜;部分患者有轻度贫血。

7.生殖系统 女性常有月经稀少、闭经;男性多阳痿、乳房发育;男女生育力均下降。

(二)甲状腺肿大

呈弥漫性、对称性肿大,随吞咽上下移动;质软、无压痛;有震颤及杂音--为本病重要体征。

(三)眼征:单纯性及浸润性突眼

 

1.单纯性突眼(良性突眼) 原因:由于交感神经兴奋性增加上睑后缩。瞬目减少,辐辏不良。

2.浸润性突眼(恶性突眼)

原因:与自身免疫有关

表现:眼球后水肿、淋巴细胞浸润,突眼度>18mm;病人主诉怕光、复视、视力减退,可合并眼肌麻痹;由于眼球高度突出致角膜外露,易受外界刺激,引起充血、水肿、感染,重则失明。

(四)甲状腺危象  系病情恶化时的严重症候群,可危及生命。

1.诱因:应激、感染131Ⅰ治疗反应、手术准备不充分等。

2.临床表现

①T≥39℃;②心率≥140次/分;③恶心、厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克;④神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷;⑤可合并心衰、肺水肿等。

三、辅助检查

1.基础代谢率(BMR)  

正常BMR为﹣10%~﹢l5%,本病约95%的病人增高。测定应在禁食12小时、睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。常用BMR简易计算公式:BMR%=脉压+脉率-111

2.甲状腺摄131Ⅰ率   正常2小时为5%~25%,24小时为20%~45%;

3.血清总T3、总T4(T3、T4) 为甲状腺功能基本筛选试验,不受外来碘干扰,甲亢时增高。

4.血清游离T4(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)是诊断临床甲亢的首选指标

5.促甲状腺激素(TSH) 反映甲状腺功能最敏感的指标。先于 TT3、TT4、FT3、FT4出现异常。甲亢时TSH降低

6.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验 甲亢时T3、T4增高,反馈抑制TSH,故 TSH不受TRH兴奋;TRH给药后TSH增高可排除甲亢。本试验安全,可用于老人及心脏病病人。

四、治疗原则

(一)一般治疗

保证休息及营养;避免情绪波动;可适当使用镇静催眠剂,还可给予β受体阻滞剂等。

(二)抗甲状腺药物

常用药物分为两类:硫脲类(甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶)。咪唑类(甲巯咪唑、卡比马唑)。

作用机制:为抑制甲状腺过氧化物酶,阻断甲状腺激素合成,具有一定的免疫抑制作用。

丙硫氧嘧啶可抑制T4转变为T3。

(三)外科治疗

甲亢外科治疗的基本方法:甲状腺大部切除术。

1.手术适应证

①中度以上的原发性甲亢;②继发性甲亢;③高功能腺瘤;④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者;⑤腺体较大,伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢;⑥妊娠早、中期(<5个月)的甲亢病人具有上述指征者,也应考虑手术治疗。

2.手术禁忌证  青少年病人、症状较轻者、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

(四)放射性碘治疗

原理:利用131Ⅰ释放的β射线破坏甲状腺腺泡上皮,减少甲状腺素的合成与释放。

适用于:30岁以上、不能用药物或手术治疗或复发者。

禁用于:妊娠哺乳妇女、肝肾功能差、活动性结核等。

副作用:可致永久性甲低。

(五)甲状腺危象的治疗

1.一般治疗:密切观察病情:神志变化,定时测量生命体征并作详细记录昏迷者注意口腔及皮肤护理,预防褥疮及肺部感染

2. 对症及处理并发症

高热:药物或物理降温必要时使用异丙嗪进行人工冬眠注意:禁用阿司匹林补充足量液体持续低流量给氧积极治疗感染、肺水肿等并发症

3.抑制甲状腺激素合成及T4转变T3,首选丙硫氧嘧啶

4.抑制已合成的甲状腺激素释放入血可选用碘化钠或卢格碘液。

五、护理问题

1.营养失调   低于机体需要量 与机体高代谢致代谢需求超过能量摄入有关

2.活动无耐力  与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关

3.组织完整性受损  与浸润性突眼有关

4.自我形象紊乱  与突眼和甲状腺肿大引起的身体外观改变有关

5.焦虑  与神经系统功能改变、甲亢所致全身不适等因素有关

6.潜在并发症:甲状腺危象

 

六、护理措施

(一)一般护理

1.避免各种刺激:保持病室安静、清爽;室温在20℃左右,避免强光和噪音刺激;轻者可适当活动,重者应卧床休息。

2.饮食护理:给予高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食;限制纤维素高的食物;注意补充水分。

(二)症状护理

有突眼者,加强眼部护理,如经常点眼药;外出时戴茶色眼镜,避免强光与灰尘的刺激;睡前涂眼药膏、戴眼罩;抬高头部,低盐饮食,减轻眼球后软组织水肿。

(三)药物护理

抗甲状腺药物的常见不良反应有:

1.粒细胞减少:严重者可致粒细胞缺乏症。主要发生在治疗开始后2~3个月内需定期复查血常规,WBC少于3×109/L,粒细胞少于1.5×109/L--停药。

2.皮疹

3.中毒性肝病:用药前、后要检查肝功能。

(四)外科手术前后护理

1.手术前护理

(1)心理护理:

(2)药物准备:

先用丙硫氧嘧啶等抗甲状腺药物治疗症状基本控制后,停服,改服碘剂。

碘剂作用A 抑制蛋白水解酶,减少甲状腺球白蛋的分解,从而抑制甲状腺素的释放

B 减少甲状腺血流量,使腺体充血减少,从而变小变硬,有利于手术进行。

常用的碘剂:复方碘溶液(Lugol液)

用法:每日3次口服,每次3滴开始,逐日每次增加1滴(即第1日每次3滴,第2日每次4滴,依次类推)至每日3次,每次16滴为止,维持至手术日。服用碘剂一般不要超过3周。

准备就绪手术指证:病人情绪稳定睡眠好转体重增加BMR低于+20%脉率稳定在90次/分以下腺体缩小变硬

注意:凡不准备手术的病人,一律不要服用碘剂。

盐酸普萘洛尔(心得安)

适应证:应用碘剂或抗甲状腺药物效果不佳,即未达到手术前要求指标的病人。

用法:盐酸普萘洛尔(心得安),每6小时服20~60mg,一般在4~7天即可达到手术前准备的要求。由于普萘洛尔在体内的半衰期不到8小时,所以手术前1~2小时再口服1次。普萘洛尔亦可与碘剂合用。

2.手术后护理

(1)一般护理

1)卧位:血压平稳后取半卧位,利于伤口引流;应减少颈部张力;避免剧烈咳嗽、说话过多等,消除出血诱因。

2)伤口引流的护理:

A 保持引流通畅,严密观察敷料渗出情况及引流量。

术后伤口引流量一般不超过100ml。引流物于术后24~48小时拔除。

3)增进舒适:避免颈部弯曲、过伸或快速的头部运动。

4)严密观察病情,及时发现术后并发症:

5)饮食:

术后6小时如无恶心、呕吐,可进温或凉流质饮食,少量慢咽,以减轻因吞咽引起的疼痛

手术后第2天开始进半流质饮食。

6)保持呼吸道通畅:

7)药物应用:继续服用复方碘溶液,每日3次,每次16滴开始,逐日每次减少1滴,至每次3滴时止。

手术前用普萘洛尔做准备者,手术后继续服用4~7天。

(2)手术后并发症的护理

1)呼吸困难和窒息:最危急的并发症

A 发生时间:多于术后48小时内。

B 临床表现:进行性呼吸困难、烦躁、发绀,甚至窒息;可有颈部肿胀,切口渗出鲜血等。

C 常见原因:

切口内出血压迫气管:系手术时止血不完善、血管结扎线滑脱或凝血功能障碍所致

②喉头水肿:手术创伤或气管插管所致

③气管塌陷:

④双侧喉返神经损伤

2)喉返神经损伤:发生率为0.5% 。

单侧喉返神经损伤:声音嘶哑。

双侧喉返神经损伤:声带麻痹致失声;严重者发生呼吸困难,甚至窒息。

原因:手术损伤,如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度。血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起。

3)喉上神经损伤:

外支受损:环甲肌瘫痪,引起声带松弛和声调降低。

内支受损:喉部黏膜感觉丧失,进食、特别是饮水时,病人因喉部反射性咳嗽的丧失而易发生误咽或呛咳。

4)手足抽搐:

发生时间:术后1~2日出现

临床表现:面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感;严重者可面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛;甚至可发生喉、膈 肌痉挛和窒息。

原因:手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累,致血钙浓度下降,神经、肌应激性增高所致。

处理:立即静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10~20ml,解除痉挛。

5)甲状腺功能低下:

长期补充甲状腺素:甲状腺素片,左旋甲状腺素。

①每天按时服药;

②出现心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神萎靡不振、嗜睡、食欲减退等甲状腺素过多或过少表现时,不要随意自行停药或变更剂量,应及时报告医生或护士,以便调整剂量;

③每年到医院复查1次。

6)甲状腺危象:

原因:术前准备不完善。

预防:充分做好术前准备。术后应继续服用碘剂。

处理:及时给予吸氧、物理降温、静脉输入葡萄糖液。遵医嘱给镇静剂,静脉滴注碘剂、氢化可的松、普萘洛尔等药物。

七、健康教育

1.教育病人保持身心愉快,避免过度劳累和精神刺激。

2.提供有关甲亢的疾病知识,教会病人自我监护和自我护理的方法:

3.坚持长期服药,并按时按量服用,不随意减量和停药。

4.每隔1~2个月做甲状腺功能测定。

5.对妊娠期甲亢病人,指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素,禁用131Ⅰ治疗,慎用普萘洛尔,产后如需继续服药,则不宜哺乳。


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