一、概述
（一）医疗和护理文件的重要性
1.提供病人的信息资料 医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。
2.提供教学及科研的重要资料 完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。
3.提供评价依据 完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。
4.提供法律的证明文件 完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。
（二）医疗和护理文件的书写要求
1.及时 医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。
2.准确、真实 医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。
3.完整 医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
4.简明扼要 医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。
5.清晰 书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。
（三）医疗和护理文件的保管要求
1.保管要求
（1）医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。
（2）注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止破损、污染、拆散、丢失，收到化验单等检验报告单应及时进行粘贴。
（3）按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
（4）医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管。
2.病历的排列顺序
病案按规定顺序排列，使其规格化、标准化，便于管理和查阅。
（1）住院病人的病案排列见本章第三节。
（2）出院病人的病案排列见本章第三节。
二、护理文件的书写
（一）体温单
1.体温单记录的内容 包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时间，大便、出入液量、体重、特殊治疗、药物过敏等。
2.体温单上各项目的记录方法
（1）眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。
1）一般情况：姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号。
2）日期栏：每页体温单的第一日应写明年、月、日，其余6天只写日，如中间换年或月份，应填写年、月、日或月、日。
3）住院日数：自入院后第一日开始写至出院。
4）手术日数：自手术或分娩后次日为第一日，连续写7天，如7天内：进行第二次手术，则第一次手术作分母，第二次手术作分子，依次填写至第7天。
（2）在40～42℃横线之间：用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写×时×分。
（3）体温曲线的绘制：绘制体温曲线用蓝笔。
1）体温符号：口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“○”表示。
2）在35～42℃之间，按实际测量数值，绘制体温符号，相邻体温符号之间以蓝线相连。要求符号大小一致，连线平直。
3）物理降温或药物降温后30分钟所测的体温，绘制在降温前体温的相应纵格内，以红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。
4）当体温＜35℃时，则用蓝笔在35℃线上画蓝“●”，并在蓝点处向下画“↓”，长度不超过两个小格。
5）遇拒测、外出时，前后两次体温曲线应断开不连。
6）如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方写蓝“v”，以示核实过。
（4）脉搏曲线的绘制：绘制脉搏曲线用红笔。
1）符号：脉搏以红“●”表示，心率以红“○”表示，相邻符号用红线相连。要求符号大小一致，连线平直。
2）当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面画红圈表示脉搏。
3）若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，并于心率与脉率曲线之间以红笔画直线涂满。
（5）呼吸记录：呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开；也可绘制呼吸曲线（呼吸用蓝“●”表示）。
（6）底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位（体温单前已注明）。
1）大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。①如未解大便记“0”；②灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3／E，两次灌肠后大便3次用3／2E表示，12／E表示自行排便1次，灌肠后排便两次，0／E表示灌肠后无大便；③大便失禁记为“*”。
2）出入液量：单位为“ml”，在相应栏内记录前一日24小时的统计数字。
3）尿量：单位为“ml”，记录前一日24小时的总尿量。
4）血压：单位为“mmHg”，以分式表示。次数按护理常规或医嘱进行，新入院病人应测量血压并记录，住院期间每周至少记录一次。
5）体重：单位为“kg”，新入院病人应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次。如因病情不能测量体重，可记为“卧床”。
6）空格：作为机动用，根据病情需要可记录痰量、抽出液、特殊用药、腹围、药物过敏等。
7）页码：用蓝墨水或碳素墨水笔逐页填写。
（二）医嘱单
医嘱是医生根据病人病情需要所拟定的书面嘱咐，由医生开写，医护人员共同执行。目前有的医院直接将医嘱写在医嘱单上，有的医院直接将医嘱输入计算机，各有不同。但医嘱单是护士执行医嘱的依据。
1.医嘱的内容 包括开写医嘱的日期、时间，病人的床号和姓名，医生和护士签名；护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等。如药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间，手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。
2.医嘱的种类
（1）长期医嘱：医嘱自开写之日起，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
（2）临时医嘱：医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次，并应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行，有的限定执行时间。
（3）备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。
1）长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。
2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。
3.医嘱的处理
（1）医嘱的处理原则：先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到医嘱单上，执行者签全名。
（2）医嘱的处理方法
1）临时医嘱：医生直接写在临时医嘱单上。护士先将其转抄到各种临时治疗单或治疗卡上，需立即执行的临时医嘱应安排护士马上执行，注明执行时间并签全名。
2）长期医嘱：医生直接写在长期医嘱单上。护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡上，核对后签全名。
3）长期备用医嘱：医生直接写在长期医嘱单上。需要时，护士每次执行后在临时医嘱单上记录，注明执行时间并签全名。
4）临时备用医嘱：医生直接写在临时医嘱单上，12小时内有效。执行后注明执行时间并签全名。过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。
5）停止医嘱：医生直接在长期医嘱单相应医嘱的停止栏内注明日期、时间、签名。护士在各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱，写明停止日期、时间并签名。
6）重整医嘱：长期医嘱调整项目较多时，以及病人转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。
4.注意事项
（1）护士在处理医嘱的过程中，应认真、细致、及时、准确，字迹整齐、清楚，不得进行涂改。
（2）所有医嘱必须有医生签名方为有效。一般情况下不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误，方可执行。抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。
（3）护士应严格执行医嘱，但不能机械地处理和执行，如有疑问，应核对清楚，无误方可执行。
（4）严格执行查对制度。医嘱须每班小查对，每日查对，每周应进行总查对，查对者在登记本上注明查对时间，并签全名。
（5）对需下一班执行的临时医嘱，应进行交接班，并在交班记录上注明。
（三）特别护理记录单
特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人，利于及时了解病情的动态变化和治疗、护理的效果。
1.记录内容 包括：生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。
2.记录方法
（1）用蓝墨水笔填写眉栏各项，包括病人的姓名、科别、病室、床号、住院号、页数等。
（2）上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。
（3）出入液量应每12小时和24小时作一总结，并记录于体温单上。
（4）应详细记录病人的病情变化、症状表现、治疗、护理措施及其效果。签全名。
（四）病室报告
病室报告是值班护士对病区内病人的动态变化所作的书面交班记录。
1.书写要求
（1）病室报告应于各班交班前书写完成。
（2）各班均用蓝墨水笔书写，要求字迹清楚，不得涂改，写完签全名。
（3）“特殊交班”应书写各班需要交代的相关事项，文字应简明扼要。
（4）病人动态内容的书写要求各班之间应空一行。
2.书写顺序
（1）填写眉栏各项：用蓝墨水笔填写，包括病室、日期、原有病人数、出院、转出、死亡、新入院、转入、现有病人数、手术、分娩、病危、病重、外出、特护人数、一级护理人数等。
（2）书写交班报告的顺序：按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写，每项依床号顺序排列。
3.交班内容
（1）病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩等，应写明床号、姓名、诊断和时间。
（2）病危、病重等病人，应交代人数、床号、姓名。
（3）特殊交班情况应简明扼要。