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您的位置:首页 > 护士资格考试VIP版理论精讲 > 第一章 基础护理知识和技能

第十六节 医疗和护理文件的书写

一、概述

(一)医疗和护理文件的重要性

1.提供病人的信息资料   医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程,是最原始的文件记录,方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息,是诊断、治疗、护理的重要参考依据,也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性,同时,加强了医护间的合作及协调。

2.提供教学及科研的重要资料   完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材,是开展科研工作的重要资料,可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。同时,完整的原始记录,也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料,是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。

3.提供评价依据   完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量,是医院工作和科学管理水平的重要标志之一,也是医务人员服务质量和技术水平的体现。

4.提供法律的证明文件   完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时,在调查处理的过程中,都要将病案记录作为依据加以判断,以明确医院及医护人员有无法律责任。

(二)医疗和护理文件的书写要求

1.及时   医疗和护理记录必须及时,不可提早或拖延,更不能漏记,使记录资料保持最新。

2.准确、真实   医疗和护理记录的内容必须准确、真实,不可主观臆断,描述应详细、客观。

3.完整   医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整,避免遗漏,记录者应签上全名,以明确职责。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借,以免丢失。

4.简明扼要   医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要,语句通顺,重点突出,使用医学术语应确切,并使用公认的缩写,避免过多修饰,避免笼统及含糊不清。

5.清晰   书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔,字体清楚、端正,不出格,不跨行,也不得涂改、剪贴,或滥用简化字,以保持文件的整洁。如有错误,应在相应文字上画双横线,就近书写正确文字并签全名。

(三)医疗和护理文件的保管要求

1.保管要求

(1)医疗护理文件应按规定放置,记录或使用后必须放回原处。

(2)注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整,防止破损、污染、拆散、丢失,收到化验单等检验报告单应及时进行粘贴。

(3)按规定,病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。

(4)医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管,出院或死亡后,将其整理好交病案室,并按卫生行政所规定的保存期限保管。

2.病历的排列顺序

病案按规定顺序排列,使其规格化、标准化,便于管理和查阅。

(1)住院病人的病案排列见本章第三节。

(2)出院病人的病案排列见本章第三节。

二、护理文件的书写

(一)体温单

1.体温单记录的内容   包括体温、脉搏、呼吸、血压,出入院、手术、分娩、转科、死亡的时间,大便、出入液量、体重、特殊治疗、药物过敏等。

2.体温单上各项目的记录方法

(1)眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写

1)一般情况:姓名、科别、病室、床号、入院日期(年、月、日)、住院号。

2日期栏:每页体温单的第一日应写明年、月、日,其余6天只写日,如中间换年或月份,应填写年、月、日或月、日。

3)住院日数:自入院后第一日开始写至出院。

4)手术日数:自手术或分娩后次日为第一日,连续写7天,如7天内:进行第二次手术,则第一次手术作分母,第二次手术作分子,依次填写至第7天。

(2)在40~42℃横线之间:用红色水笔在40~42℃横线之间相应时间栏内,纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间所填时间按24小时制记录,且一律用中文书写×时×分。

(3)体温曲线的绘制:绘制体温曲线用蓝笔

1体温符号:口腔温度以蓝“●”表示,腋下温度以蓝“×”表示,直肠温度以蓝“○”表示。

2)在35~42℃之间,按实际测量数值,绘制体温符号,相邻体温符号之间以蓝线相连。要求符号大小一致,连线平直。

3物理降温或药物降温后30分钟所测的体温,绘制在降温前体温的相应纵格内,以红“○”表示,并用红色虚线与降温前的体温相连。下一次体温应与降温前体温相连

4当体温<35℃时,则用蓝笔在35℃线上画蓝“●”,并在蓝点处向下画“↓”,长度不超过两个小格。

5)遇拒测、外出时,前后两次体温曲线应断开不连。

6)如体温与前次数值差异较大或与病情不符,应重新测量,无误后在原体温符号上方写蓝“v”,以示核实过。

4脉搏曲线的绘制:绘制脉搏曲线用红笔

1)符号:脉搏以红“●”表示,心率以红“○”表示,相邻符号用红线相连。要求符号大小一致,连线平直。

2)当体温与脉搏重叠时,先绘制体温符号,再用红笔在体温外面画红圈表示脉搏

3若有脉搏短绌,需同时绘制心率和脉率,并于心率与脉率曲线之间以红笔画直线涂满。

5)呼吸记录:呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录,相邻两次呼吸次数应上下错开;也可绘制呼吸曲线(呼吸用蓝“●”表示)。

6)底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录,免写计量单位(体温单前已注明)。

1大便次数:每24小时填写前一日的大便次数如未解大便记“0”灌肠后的大便次数用“E”符号,以分数表示,如灌肠后大便3次记为3E,两次灌肠后大便3次用32E表示,12E表示自行排便1次,灌肠后排便两次,0E表示灌肠后无大便;大便失禁记为“*”

2)出入液量:单位为“ml”,在相应栏内记录前一日24小时的统计数字。

3)尿量:单位为“ml”,记录前一日24小时的总尿量。

4)血压:单位为“mmHg”,以分式表示。次数按护理常规或医嘱进行,新入院病人应测量血压并记录,住院期间每周至少记录一次。

5)体重:单位为“kg”,新入院病人应测量体重并记录,住院期间每周至少记录一次。如因病情不能测量体重,可记为卧床

6)空格:作为机动用,根据病情需要可记录痰量、抽出液、特殊用药、腹围、药物过敏等。

7)页码:用蓝墨水或碳素墨水笔逐页填写。

(二)医嘱单

医嘱是医生根据病人病情需要所拟定的书面嘱咐,由医生开写,医护人员共同执行。目前有的医院直接将医嘱写在医嘱单上,有的医院直接将医嘱输入计算机,各有不同。但医嘱单是护士执行医嘱的依据。

1.医嘱的内容   包括开写医嘱的日期、时间,病人的床号和姓名,医生和护士签名;护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等。如药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间,手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。

2.医嘱的种类

1长期医嘱:医嘱自开写之日起,有效时间在24小时以上,当医生注明停止时间后失效。

2临时医嘱:医嘱有效时间在24小时以内,一般只执行1,并应在短时间内执行,有的临时医嘱须立即执行,有的限定执行时间。

3备用医嘱:包括长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱(sos

1)长期备用医嘱:指有效时间在24小时以上,需要时使用,医生注明停止时间医嘱方为失效,并需注明间隔时间。

2)临时备用医嘱:仅在12小时内有效,必要时使用,只执行1次,过期尚未执行即失效

3.医嘱的处理

1医嘱的处理原则:先急后缓,先临时后长期,先执行后抄写。即先执行临时医嘱,再执行长期医嘱,最后转抄到医嘱单上,执行者签全名

2)医嘱的处理方法

1)临时医嘱:医生直接写在临时医嘱单上。护士先将其转抄到各种临时治疗单或治疗卡上,需立即执行的临时医嘱应安排护士马上执行,注明执行时间并签全名。

2)长期医嘱:医生直接写在长期医嘱单上。护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡上,核对后签全名。

3)长期备用医嘱:医生直接写在长期医嘱单上。需要时,护士每次执行后在临时医嘱单上记录,注明执行时间并签全名。

4临时备用医嘱:医生直接写在临时医嘱单上,12小时内有效。执行后注明执行时间并签全名过期未执行自动失效,由护士在该医嘱后用红笔注明未用两字。

5)停止医嘱:医生直接在长期医嘱单相应医嘱的停止栏内注明日期、时间、签名。护士在各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱,写明停止日期、时间并签名。

6)重整医嘱:长期医嘱调整项目较多时,以及病人转科、手术、分娩时,均需要重整医嘱。

4.注意事项

1)护士在处理医嘱的过程中,应认真、细致、及时、准确,字迹整齐、清楚,不得进行涂改。

2)所有医嘱必须有医生签名方为有效。一般情况下不执行口头医嘱,在手术过程中或抢救时,医生提出口头医嘱,护士必须复诵一遍,双方确认无误,方可执行。抢救结束后,须由医生及时补写医嘱。

3)护士应严格执行医嘱,但不能机械地处理和执行,如有疑问,应核对清楚,无误方可执行。

4)严格执行查对制度。医嘱须每班小查对,每日查对,每周应进行总查对,查对者在登记本上注明查对时间,并签全名。

5)对需下一班执行的临时医嘱,应进行交接班,并在交班记录上注明。

(三)特别护理记录单

特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人,利于及时了解病情的动态变化和治疗、护理的效果。

1.记录内容   包括:生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。

2.记录方法

1用蓝墨水笔填写眉栏各项,包括病人的姓名、科别、病室、床号、住院号、页数等。

2上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录,下午7时至次晨7时用红色水笔记录。

3)出入液量应每12小时和24小时作一总结,并记录于体温单上。

4)应详细记录病人的病情变化、症状表现、治疗、护理措施及其效果。签全名。

(四)病室报告

病室报告是值班护士对病区内病人的动态变化所作的书面交班记录。

1.书写要求

1)病室报告应于各班交班前书写完成。

2)各班均用蓝墨水笔书写,要求字迹清楚,不得涂改,写完签全名。

3特殊交班应书写各班需要交代的相关事项,文字应简明扼要。

4)病人动态内容的书写要求各班之间应空一行。

2.书写顺序

1)填写眉栏各项:用蓝墨水笔填写,包括病室、日期、原有病人数、出院、转出、死亡、新入院、转入、现有病人数、手术、分娩、病危、病重、外出、特护人数、一级护理人数等。

2书写交班报告的顺序:按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写,每项依床号顺序排列。

3.交班内容

1)病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩等,应写明床号、姓名、诊断和时间。

2)病危、病重等病人,应交代人数、床号、姓名。

3)特殊交班情况应简明扼要。


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