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您的位置:首页 > 护士资格考试VIP版理论精讲 > 第一章 基础护理知识和技能

第十四节 病情观察和危重病人的抢救

危重病人是指病情严重,随时可能发生生命危险的病人。

一、病情观察和危重病人的支持性护理

(一)病情观察

1.一般情况

(1)面容与表情:疾病可使人的面容和表情发生变化,观察病人的面部表情有助于了解疾病的性质、病情的轻重缓急和病人的精神状态。如急性病容病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等,见于急性热病的病人;慢性病容病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。

(2)饮食与营养:危重病人机体分解代谢增强,能量消耗大,应注意观察病人的食欲是否降低、进食量是否能满足机体需要,以及饮食习惯、进食后反应等;并通过皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育情况来综合判断其营养状况

(3)姿势与体位:病人的姿势和体位常与疾病有密切关系,多数病人可采取主动体位;极度衰竭或昏迷的病人呈被动体位;急性腹痛病人常双腿蜷曲,以减轻腹部疼痛,呈被迫体位等。

(4)皮肤与黏膜:应注意评估病人皮肤的颜色、弹性、温度、湿度及完整性,观察有无发绀、黄疸、出血、水肿、皮疹、压疮等情况。

(5)休息与睡眠:观察病人休息的方式、睡眠的习惯,有无睡眠型态、时间的变化,是否有难以入睡、易醒、失眠、嗜睡等现象。

(6)呕吐:注意观察呕吐的时间、方式、次数及呕吐物的颜色、量、性质、气味等,必要时留取标本,及时送检。

(7)排泄物:包括尿液、粪便、痰液、汗液等,应注意观察其性状、颜色、量、次数、气味等。

2.生命体征  动态观察生命体征,及时发现并处理其异常改变,对危重病人的护理具有重要意义。

(1)体温的变化:体温突然升高,多见于急性感染的病人;体温低于35.0℃,见于休克和极度衰竭的病人;持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。

(2)脉搏的变化:应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化,如出现脉率低于60次/分或高于140次/分,以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等,均表示病情有变化。

(3)呼吸的变化:应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化,如出现呼吸频率高于40次/分或低于8次/分,以及潮式呼吸、间停呼吸等,均是病情危重的表现。

(4)血压的变化:应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化,特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg,多见于休克病人;如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg,是重度高血压的表示。

3.意识状态  意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,是人对环境的知觉状态。意识正常的病人,其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常,对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷,也可出现谵妄。谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。

4.瞳孔  瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。瞳孔的观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。

(1)瞳孔的形状及大小

1)正常瞳孔:在自然光线下,瞳孔直径为2.5~5mm,圆形,两侧等大、等圆,边缘整齐。

2)异常瞳孔:判断标准:瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小;瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常:双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;双侧瞳孔扩大:常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等;③瞳孔不等大:双侧瞳孔大小不一。

(2)瞳孔对光反应正常情况下,双侧瞳孔经光线照射立即缩小,移去光源后又迅速复原,称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后,其大小不随光线的刺激而变化,称为对光反应消失,常见于深昏迷或危重病人。

5.自理能力  自理能力是指病人进行自我照顾的能力。通过观察病人的活动能力、活动耐力、有无医疗限制以及对日常生活料理的能力,如进食、如厕、清洁、上下床、穿衣等,可了解病人的自理程度,确定需要帮助的等级。

6.心理状态  危重病人由于病情危重、采取多种急救措施等,常会产生多种心理反应。护士可通过病人的语言表达、面部表情、情绪状态、饮食及睡眠等方面的变化,了解病人的心理活动。危重病人常见的心理反应包括:紧张、焦虑、悲伤、抑郁、恐惧、猜疑、绝望等。

7.治疗后反应的观察

(1)药物治疗后反应的观察:护士不仅要遵医嘱准确地完成给药,还应注意观察药物疗效和毒、不良反应。如高热病人在给予药物降温后,应注意观察病人用药后的情况,如有无出汗及虚脱等,且30分钟后测量体温并记录。

(2)特殊治疗后的反应:危重病人经常进行一些特殊的治疗,如吸氧、吸痰、输血、导尿、手术等,使用后均应细致观察。如吸氧后观察缺氧程度的改善;吸痰前后观察病人缺氧的情况;手术后观察血压的变化、伤口的愈合、切口的渗血等情况。

(二)危重病人的支持性护理

1.密切观察生命体征  根据病人病情定时测量并记录生命体征的变化,有条件可使用监测仪器进行持续监测,以便及时采取有效的措施。如病人出现呼吸及心搏骤停,应立即通知医生,进行人工呼吸和胸外心脏按压等抢救措施。

2.保持呼吸道通畅  指导并协助清醒病人定时做深呼吸、变换体位或轻叩背部法,以促进痰液排出。昏迷病人应将头偏向一侧,并及时用吸引器吸出呼吸道分泌物,以防误吸而导致呼吸困难,甚至窒息。

3.确保安全  对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人,应合理使用保护具,以防坠床或自行拔管,确保病人安全。对牙关紧闭或抽搐的病人,可用牙垫或压舌板(裹上数层纱布)放于上、下臼齿之间,以防舌咬伤;同时,室内光线宜暗,工作人员动作宜轻,以避免外界刺激而引起病人抽搐。

4.加强临床护理

(1)眼的护理:对眼睑不能自行闭合的病人,可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布,以防角膜干燥而导致角膜炎、结膜炎或溃疡的发生。

(2)口腔护理:保持病人口腔清洁,每日做口腔护理2~3次,可预防口腔疾病,增进病人的食欲。

(3)皮肤护理:对长期卧床的病人,定时协助病人翻身、擦洗、按摩,保持皮肤清洁干燥,保持床单平整。避免局部组织长期受压,预防发生压疮。

(4)肢体活动:长期卧床的病人,如病情允许,应指导并协助病人做肢体的被动运动或主动运动,每日2~3次,同时进行按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力,防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症。

5.补充营养和水分  保证病人有足够的营养及水分的摄入,以增强抵抗力。对自理缺陷的病人,应协助其进食;对不能经口进食的病人,可采用鼻饲法或给予静脉营养;对各种原因造成体液不足的病人,应注意补充足够的水分。

6.维持排泄功能   协助病人进行大小便。如出现尿潴留,可先采取诱导的方法,必要时进行导尿,以减轻病人痛苦;如进行留置导尿,应保持引流通畅,妥善安置引流管和集尿袋,防止泌尿系统感染。如病人便秘,可进行简易通便或灌肠。

7.保持引流管通畅   危重病人身上常会安置多种引流管,如胃肠减压管、留置导尿管、伤口引流管等,应注意妥善放置,防止扭曲、受压、脱落,以确保引流通畅。

8.心理护理   护士应根据病人的具体情况和心理特点,关心、同情、理解、尊重病人,通过耐心细致的工作,恰当地利用语言及非语言的功能,消除不良因素的影响,使病人以最佳的心理状态配合治疗和护理,尽快恢复健康。

二、抢救室的管理与抢救设备

(一)抢救室的管理

对危重病人进行抢救是医疗护理工作中的一项紧急任务,必须争分夺秒。因此,护士必须作好充分的准备工作,不论从思想上、组织上,还是物质上、技术上,都应常备不懈,遇有危重病人应当机立断,全力以赴地进行抢救。急诊室和病区均应设抢救室,急诊室应设有单独抢救室,病区应设在靠近护士办公室的单独房间内。求有专人负责,环境宽敞、整洁、安静、光线充足。一切急救药品、器械等应保持齐全,严格执行“五定”制度,完好率达到100%。

(二)抢救室的设备

1.抢救床  最好是能升降的活动床,应另备木板一块,以便在需要时作胸外心脏按压。

2.抢救车

(1)急救药品

1中枢兴奋药:尼克刹米(可拉名)、山梗菜碱(洛贝林)等。

2升压药:盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺等。

3)抗高血压药:硝普钠、肼屈嗪、硫酸镁注射液等。

4)抗心力衰竭药:毛花苷丙(西地兰)、毒毛花苷K等。

5抗心律失常药:利多卡因、维拉帕米、胺碘酮等。

6血管扩张药:甲磺酸酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、氨茶碱等。

7)止血药:卡巴克洛、酚磺乙胺(止血敏)、维生素K1、氨甲苯酸、鱼精蛋白、垂体后叶素等。

8)镇痛镇静药:哌替啶、苯巴比妥钠、氯丙嗪、吗啡等。

9)解毒药:阿托品、碘解磷定、氯解磷定、亚甲蓝、二巯丙醇、硫代硫酸钠等。

10)抗过敏药:异丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏、阿司咪唑等。

11)抗惊厥药:地西泮(安定)、异戊巴比妥钠、苯巴比妥钠、硫喷妥钠、硫酸镁注射液等。

12)脱水利尿剂:20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸钠等。

13)碱性药:5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠。

14)激素类药:氢化可的松、地塞米松、可的松等。

15)其他:0.9%氯化钠溶液、各种浓度的葡萄糖、低分子右旋糖酐、10%葡萄糖酸钙、羧甲淀粉、氯化钾、氯化钙等。

(2)一般用物:包括治疗盘、血压计、听诊器、开口器、压舌板、舌钳、各种规格的注射器和输液器、无菌敷料、无菌棉签、无菌治疗巾、无菌橡胶手套、无菌刀和剪、各种型号的引流管及引流瓶、吸氧管、吸痰管,以及手电筒、止血带、绷带、夹板、宽胶布、玻璃接管、喉镜、火柴、酒精灯、应急灯、多头电插销座、输液架等。

(3)各种无菌急救包:包括:静脉切开包、气管插管包、气管切开包、导尿包、开胸包、各种穿刺包等。

3.急救器械   应备有:吸氧设备(氧气筒给氧或中心给氧系统)、电动吸引器(或中央吸引装置)、电除颤器、心脏起搏器、呼吸机、简易呼吸器、心电图机、心电监护仪、电动洗胃机等。

三、吸氧法

(一)缺氧程度的判断和吸氧适应证

1.缺氧程度的判断  根据缺氧的临床表现及血气分析检查,判断缺氧的程度(表1-5)。

表1-5 缺氧程度的判断

程度

呼吸困难

发绀

神志

血气分析

氧分压

(PaO2)(kPa)

二氧化碳分压

(PaCO2)(kPa)

轻度

不明显

轻度

清楚

6.6~9.3

>6.6

中度

明显

明显

正常或烦躁不安

4.6~6.6

>9.3

重度

严重,三凹征明显

显著

昏迷或半昏迷

4.6以下

>12.0

 

2.吸氧适应证   血气分析检查是用氧的客观指标,动脉血氧分压(Pa02)正常值为10.6~13.3kPa,当病人Pa02低于6.6kPa时,应给予吸氧。

(1)呼吸系统疾患:如哮喘、支气管肺炎、气胸、肺气肿、肺不张等。

(2)心功能不全:如心力衰竭,可使肺部充血而导致呼吸困难。

(3)各种中毒引起的呼吸困难:如一氧化碳中毒、巴比妥类药物中毒等,使氧不能由毛细血管渗入组织而产生缺氧。

(4)昏迷病人:如脑血管意外或颅脑损伤所致昏迷病人,使中枢受抑制而引起缺氧。

(5)其他:如某些外科手术后病人,大出血休克病人,分娩产程过长或胎心音异常等。

(二)氧气筒和氧气表的装置

1.氧气筒   柱形无缝钢筒,可耐高压达14.71MPa,容纳氧约6000L。

(1)总开关:用来控制氧气的放出,在氧气筒的顶部。使用时,将总开关沿逆时针方向旋转1/4周,即可放出足够的氧气,不用时将其沿顺时针方向旋紧即可。

(2)气门:是氧气自筒中输出的途径,与氧气表相连,在氧气筒顶部的侧面。

2.氧气表   由以下几部分组成。

(1)压力表:表上指针所指的刻度表示筒内氧气的压力,以MPa(kg/cm2)表示。压力越大,说明筒内氧气贮存量越多。

(2)减压器:可以将来自氧气筒内的压力减低至0.2~0.3MPa,是一种弹簧自动减压装置,以使流量平衡,保证安全,便于使用。

(3)流量表:内装有浮标,当氧气通过时,将浮标吹起,其上端平面所指的刻度,即表示每分钟氧气的流出量。

(4)湿化瓶:瓶内装入1/3~1/2的冷开水或蒸馏水,通气管浸入水中,出气管和鼻导管相连。瓶内的水可湿润氧气,以免病人呼吸道黏膜受干燥气体的刺激。

(5)安全阀:当氧气流量过大、压力过高时,其内部活塞即自行上推,使过多的氧气由四周小孔流出,以保证安全。

3.装表法   氧气筒在存放时,应将氧气表装上,以备急用。

(1)吹尘:将氧气筒置于架上,将总开关逆时针旋转打开,使少量氧气从气门冲出,随即迅速顺时针旋转关好总开关,以达清洁该处的目的,防止灰尘吹入氧气表内。

(2)装表:将氧气表与氧气筒的气门衔接并旋紧,使氧气表直立。

(3)将湿化瓶接好。

(4)检查:先打开总开关,再打开流量开关,检查氧气流出是否通畅、各连接部位有无漏气,检查结果正常即可关上流量开关备用。

(三)吸氧法

1.鼻导管法

(1)单侧鼻导管法:将鼻导管通过病人一侧鼻孔插入达鼻咽部,以吸入氧气的方法。此法可节省氧气,但因刺激鼻腔黏膜,长时间应用,病人会感觉不适。操作方法如下:

1)备齐用物,将氧气简推至床旁,妥善放置以便于操作。

2)核对病人,作好解释,以取得合作。

3)检查鼻腔并用湿棉签进行清洁,备胶布。

4)将鼻导管与流量表的橡胶管连接,调节适宜氧流量。

5)测量好长度,将鼻导管头端蘸水,自一侧鼻孔插管至鼻咽部,长度约为鼻尖至耳垂的2/3。

6)固定鼻导管,安置病人,嘱病人不要随意调节氧流量,注意安全,如有不适及时呼叫护士。

7)整理床单位,洗手,记录吸氧时间、氧流量并签全名。

8)用氧期间,注意观察疗效。

9)停用氧气时,先拔出鼻导管,再关闭总开关,放完余氧,最后关闭流量开关;清洁面部并去除胶布痕迹;记录停氧时间。

(2)双侧鼻导管法:适用于长期吸氧的病人。

操作方法:清洁病人鼻腔,将双侧鼻导管与橡胶管连接,调节适宜氧流量,将双侧鼻导管插入双鼻孔内,深约1cm,再用松紧带固定。

2.鼻塞法   可避免鼻导管对黏膜的刺激,病人感觉舒适,使用方便,两侧鼻孔还可交替使用,适用于长期吸氧的病人。

操作方法:清洁鼻腔,将鼻塞与橡胶管连接,调节适宜氧流量,将其塞入鼻孔,鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜。

3.面罩法   会影响病人饮水、进食、服药、谈话等活动,且翻身易移位。适用于张口呼吸及病情较重的病人。

操作方法:将氧气导管接于面罩上,调节氧流量为6~8L/min,将面罩紧贴病人口鼻部,用松紧带固定。

4.漏斗法   使用简单,无刺激,但耗氧量大,适用于婴幼儿或气管切开的病人

操作方法:将氧气导管接于漏斗上,调节氧流量,将漏斗置于距离病人口鼻1~3cm处,用绷带固定好,以防移位。

5.头罩法   简便、无刺激,能根据病情调节氧浓度,长时间吸氧也不会发生氧中毒,透明的头罩便于观察病情,适用于患儿吸氧。

操作方法:将患儿头部置于头罩内,注意头罩与颈部保持适当的空隙,将氧气导管接于氧气进气孔上,通过头罩顶部的小孔调节氧流量。

6.氧气枕法   适用于家庭氧疗、抢救危重病人或转移病人途中。

操作方法:将灌满氧气的氧气枕,接上湿化瓶,连接导管,调节氧流量,让病人头枕氧气枕,借重力使氧气流出。新购置的氧气枕首次使用,应先用水反复冲洗、揉搓,直至洁净,以免病人吸入氧气枕内的粉尘,引起吸入性肺炎,甚至窒息。

7.氧气管道化装置(中心供氧装置)  医院的氧气可集中由供应站供给,设管道通至各病区、门诊、急诊室等。供应站设有总开关进行管理,各用氧单位配有流量表,连接即可使用。

8.注意事项

1)严格遵守操作规程,注意用氧安全,做好四防,即防震、防火、防热、防油。在搬运氧气筒时,避免倾倒,勿撞击,以防爆炸,因氧气筒内的氧气是以14.71MPa灌入的,压力很高;氧气筒应放在阴凉处,在筒的周围严禁烟火和放置易燃品,距火炉至少5m、暖气1m氧气表及螺旋口上勿涂油,也不可用带油的手装卸,以免引起燃烧。

2使用氧时,应先调节氧流量,再插管应用;停用氧时,应先拔管,再关氧气开关;中途改变氧流量时,应先将氧气管与吸氧管分开,调节好氧流量后再接上 以免因开错开关,使大量气体突然冲入呼吸道而损伤肺组织。

3)用氧过程中,应密切观察病人缺氧症状有无改善,定时测量脉搏、血压,观察其精神状态、皮肤颜色及温度、呼吸方式等;还可测定动脉血气分析判断疗效,以便选择适当的用氧浓度。

4)氧气筒内氧气不可用尽,压力表指针降至0.5MPa时,即不可再用,以防灰尘进入,再次充气时发生爆炸。

5)持续鼻导管给氧的病人,鼻导管应每日更换2次以上,双侧鼻孔交替插管,以减少刺激鼻黏膜,及时清除鼻腔分泌物,以防堵塞鼻导管。鼻塞给氧应每日更换鼻塞。面罩给氧应48小时更换一次面罩。

6对已用空和未用的氧气筒,应分别挂的标志,以方便及时调换氧气筒,以免急用时因搬错氧气筒而影响抢救速度。

(四)氧气吸入的浓度及公式换算法

1.氧气吸入浓度   掌握吸氧浓度对纠正缺氧起着重要的作用。

1)如氧浓度低于25%则和空气中氧含量(占20.93%)相似,无治疗价值。

2)如氧浓度高于60%,持续时间超过24小时,则会发生氧中毒,病人表现为恶心、烦躁不安、面色苍白、干咳、胸痛、进行性呼吸困难等。

3对缺氧和二氧化碳滞留同时并存者,应给予低流量、低浓度持续吸氧。原因:慢性缺氧病人因长期二氧化碳分压高,其呼吸主要依靠缺氧刺激颈动脉和主动脉体化学感受器,沿神经上传至呼吸中枢,反射性地引起呼吸;如给予高浓度吸氧,则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失,从而导致呼吸抑制,使二氧化碳滞留更严重,发生二氧化碳麻醉,甚至呼吸停止。

2.吸氧浓度和氧流量的换算法    可用以下公式计算:

吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(Lmin

四、吸痰法

(一)目的

将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出,以保持呼吸道通畅,预防吸入性肺炎、呼吸困难、发绀,甚至窒息。适用于危重、年老、昏迷、麻醉后未清醒者。病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全,导致不能将痰液咳出,或将呕吐物误吸。

(二)方法

1.电动吸引器吸痰法

1)构造及原理

1)构造:电动吸引器主要由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、储液瓶组成。安全瓶和储液瓶的容量均为1O00ml,瓶上有2根玻璃管,用橡胶管相互连接。

2)原理:利用负压原理,将痰吸出。

2)用物:电动吸引器l台,电插板1个,治疗盘,盖罐2只,一只盛有无菌0.9%氯化钠溶液,另一只装1214号无菌吸痰管数根,弯盘,无菌纱布,无菌止血钳,无菌持物镊,必要时备压舌板、开口器、舌钳,床栏上系一盛有消毒液的试管。

3)操作方法

1)备齐用物,携至床旁,核对病人,作好解释,以取得合作。

2)连接并检查吸引器各部件,接通电源,打开开关,检查吸引器性能,调节负压。一般成人吸痰负压为40.053.3kPa,小儿应小于40kPa

3)协助病人将头部转向护士,检查口、鼻,如有活动义齿,应取下,颌下铺治疗巾。

4)连接吸痰管,用生理盐水试吸,以检查负压大小、吸痰管是否通畅,同时可润滑导管前端。

5)护士一手反折吸痰管末端,另一手用无菌镊或止血钳夹住其前端,将吸痰管插入至口咽部,放松吸痰管末端,进行吸痰,先吸净口腔咽喉的分泌物后,再吸气管内分泌物。

6吸痰方法:动作应轻柔,左右旋转,向上提拉,吸净痰液;每次吸痰时间应小于15秒,以防缺氧。

7)吸痰导管退出后,应用生理盐水抽吸冲洗,以免被分泌物堵塞。

8)吸痰完毕,关闭吸引器开关,安置病人,整理床单位,清理用物。

9)观察并记录病人吸痰后的情况,以及吸出液的量、颜色、性质等。

2.注射器吸痰法   在紧急、无吸引器的情况下,可用501OOml注射器,连接吸痰导管,抽吸出痰液或呕吐物。

3.中心吸引装置   吸痰法该装置将吸引管道连接到各病床单位,使用时插上吸痰装置,连接吸痰导管,打开吸引开关,调节合适大小的负压,试吸通畅后即可进行抽吸,使用非常方便。

(三)注意事项

1.密切观察病情,观察病人呼吸道是否通畅,以及面色、生命体征的变化等,如发现病人排痰不畅或喉头有痰鸣音,应及时吸痰。

2.如为昏迷病人,可用压舌板或开口器先将口启开,再进行吸痰;如为气管插管或气管切开病人,需经气管插管或套管内吸痰,应严格无菌操作;如经口腔吸痰有困难,可由鼻腔插入吸痰。

3.吸痰管的选择应粗细适宜,不可过粗,特别是为小儿吸痰。

4.吸痰时负压调节应适宜,插管过程中,不可打开负压,且动作应轻柔,以免损伤呼吸道黏膜。

5.吸痰前后,应增加氧气的吸入,且每次吸痰时间应小于15秒,以免因吸痰造成病人缺氧。

6.严格执行无菌操作,吸痰所用物品应每天更换12次,吸痰导管应每次更换,并作好口腔护理。

7.如病人痰液黏稠,可协助病人变换体位,配合叩击、雾化吸入等方法,通过振动、稀释痰液,使之易于吸出。

8.储液瓶内的吸出液应及时倾倒,一般不应超过瓶的23以免痰液吸入损坏机器。

五、洗胃法

(一)目的

1.解毒  清除胃内毒物或刺激物,以避免毒物吸收,也可利用不同灌洗液通过中和解毒。清除胃内毒物需尽早进行,6小时内洗胃效果最好。

2.减轻胃黏膜水肿   幽门梗阻的病人,饭后常有滞留现象,通过洗胃,可将胃内滞留食物洗出,以减少对胃黏膜的刺激,从而减轻胃黏膜水肿及炎症。

3.为某些手术或检查作准备如胃肠道手术前。

(二)方法

洗胃前应评估病人的病情、生命体征、意识状态、口鼻腔黏膜的情况;中毒病人应评估中毒的时间、途径,所服毒物的种类、浓度、剂量等;病人的心理反应、合作程度。

根据评估的结果及洗胃的目的,确定洗胃的方法。洗胃法分为两种,即口服催吐法和胃管洗胃法。胃管洗胃法又包括四种:漏斗胃管洗胃法、电动吸引器洗胃法、注洗器洗胃法、自动洗胃机洗胃法。

1.口服催吐法   指病人口服洗胃溶液,再自动呕出的方法。适用于清醒、能主动配合的病人。

1)用物:治疗盘、量杯、压舌板、塑料围裙、水温计、毛巾、水桶2只;根据需要准备洗胃溶液,液量为1000020000ml,温度为2538℃

2)操作方法

1)备齐用物携至病人床旁,核对病人,解释操作目的及配合方法,以取得合作。

2)协助病人取坐位,围好塑料围裙,污水桶置于病人座位前。

3)嘱病人在短时间内自饮大量灌洗液(300500ml/次),以引起呕吐;如病人不易吐出时,可用压舌板压其舌根部催吐;如此反复进行,直至吐出的液体澄清无味为止。

4)协助病人漱口、洗脸,必要时更换衣服,嘱病人卧床休息。

5)整理床单位,清理用物。

6)记录灌洗液名称及液量,洗出液的性质、量、颜色、气味,病人的一般情况,必要时送检标本。

2.漏斗胃管洗胃法   是将漏斗胃管经鼻腔或口腔插入胃内,利用虹吸原理,将洗胃溶液灌入胃内,再吸引出来的方法。

1)用物:治疗盘内备漏斗洗胃管、止血钳、纱布2块、弯盘,橡胶单、治疗巾、润滑油、棉签、胶布、量杯、水桶2只,必要时备压舌板、开口器等,灌洗溶液的准备与口服催吐法相同。

2)操作方法

1)备齐用物携至病人床旁,核对病人,解释操作目的及配合方法,以取得合作。

2协助病人取合适体位,中毒较轻者取坐位或半坐卧位,中毒较重者取左侧卧位,昏迷病人取平卧位、头偏向一侧。

3)铺好橡胶单及治疗巾,如有活动义齿应先取出,将弯盘置于病人口角旁,污水桶置于床头旁。

4测量插管长度(成人约4555cm),润滑胃管前段,按鼻饲法将胃管经口腔插入胃内。

5)证实胃管在胃内后,用胶布固定。

6)先将漏斗放置低于胃部的位置,挤压橡胶球,抽尽胃内容物,如中毒物质不明,应留取标本送检,以查明毒物性质。

7)洗胃:将漏斗举高,超过头部约3050cm,缓慢倒入洗胃液约300500ml,最多不超过500ml当漏斗内尚余少量溶液时,迅速将漏斗降至低于胃部的位置,并倒置于污水桶内。利用虹吸原理,引出胃内灌洗液,流入污水桶;如引流不畅,可挤压胃管中段的橡胶球,加压吸引。胃液流完后,再举起漏斗注入溶液,如此反复灌洗,直至洗出液澄清无味为止。

8)洗胃过程中,应注意随时观察洗出液的性质、量、颜色、气味,以及病人的面色、脉搏、呼吸、血压的变化。如发现病人出现腹痛、洗出血性液体或出现休克现象,应立即停止洗胃,及时与医生联系,采取急救措施。

9)洗胃完毕,反折胃管末端,用纱布包裹拔出。

10)整理病床单位,协助病人清洁口腔及面部,取舒适卧位,清理用物。

11)记录。

3.电动吸引器洗胃法   是利用负压吸引原理,用电动吸引器连接胃管吸出胃内容物的洗胃方法。此法能迅速而有效地清除胃内毒物,较节省人力,且能准确计算灌洗液量,适用于抢救急性中毒。

1)用物:同漏斗胃管洗胃法(用胃管代替漏斗胃管),另备电动吸引器、输液瓶、输液导管、止血钳2把(或调节阀2个)、“Y”形三通管、输液架。

2)操作方法

1)备齐用物携至病人床旁,核对病人,解释操作目的及配合方法,以取得合作。

2)接通电源。检查电动吸引器的功能,调节负压,保持在13.3kPa左右,压力不宜过大,以免损伤胃黏膜;吸引器上连接的储液瓶容量应在5000ml以上。

3)连接灌洗管:将输液瓶连接输液管,下接“Y”形三通管的主干;②“Y”形三通管的另两端分别与洗胃管、吸引器上储液瓶的橡胶管相连;夹闭输液管,检查无漏气;将洗胃液倒入输液瓶,挂在输液架上。

4)协助病人取合适体位,铺好橡胶单及治疗巾,取出活动义齿,放好弯趣、污水桶,测量插管长度,润滑胃管前段,插入胃管,证实胃管在胃内后,用胶布固定。

5)先开动吸引器,将胃内容物吸出,必要时留标本送检。

6)待吸尽胃内容物后,关闭吸引器,将储液瓶上的引流管夹闭,开放输液管,使溶液流入胃内,大约进液300500ml,夹住输液管,开放引流管,开动吸引器,吸出灌洗的液体。如此反复进行,直到吸出的液体澄清无味为止。

7)洗胃完毕,反折胃管末端,用纱布包裹拔出。

8)整理病床单位,协助病人清洁口腔及面部,取舒适卧位,清理用物。

9)记录。

4.注洗器洗胃法   是将胃管经鼻腔插入胃内,用注洗器吸出胃内容物的洗胃方法。适用于幽门梗阻、胃手术前病人的洗胃。

1)用物:同漏斗胃管洗胃法(用14号胃管代替漏斗胃管,婴幼儿用硅胶管),另备50ml注洗器(或501OOml注射器)。

2)操作方法

1)备齐用物携至病人床旁,核对病人,解释操作目的及配合方法,以消除顾虑,取得合作。

2)病人取坐位或半坐卧位,铺好橡胶单及治疗巾,取出活动义齿,放好弯盘、污水桶,测量插管长度,润滑胃管前段,自鼻腔插入胃管,证实胃管在胃内后,用胶布固定。

3)用注洗器抽尽胃内容物,必要时留取标本送检。

4注入洗胃液约200ml,再抽吸弃去,如此反复冲洗,直至吸出的液体澄清无味为止。

5)冲洗完毕,反折胃管末端,用纱布包裹拔出。

6)整理病床单位,协助病人清洁口腔及面部,取舒适卧位,清理用物。

7)记录。

5.自动洗胃机洗胃法

1)结构原理:自动洗胃机是利用电磁泵为动力源,通过自控电路的控制,使电磁阀自动转换动作,完成向胃内注入冲洗药液,再从胃内吸出内容物的过程。此种洗胃法能自动、迅速、彻底地清除胃内容物。

2)用物:同漏斗胃管洗胃法(用28号胃管代替漏斗胃管),另备自动洗胃机及随机用物。

3)操作方法

1)备齐用物携至病人床旁,核对病人,解释操作目的及配合方法,以取得合作。

2)接通电源,检查自动洗胃机的性能,调节药量流速。

3)连接管道,将已经配好的灌洗液放入桶内,将三根橡胶管分别与机器上的进液管(药管)、胃管、排污管的管口连接;将进液管的另一端放入灌洗液桶内,管口应浸在液面以下,排污管的另一端放入空桶内,胃管的另一端将于病人插胃管后与洗胃管相连接。

4)协助病人取合适体位,铺好橡胶单及治疗巾,取出活动义齿,放好弯盘、污水桶。测量插管长度,润滑胃管前段,插入胃管,证实胃管在胃内后,用胶布固定,并与自动洗胃机的胃管相连。

5)先按手吸键,吸出胃内容物,必要时留取标本送检。再按自动键,开始对胃进行自动冲洗。待吸出的液体澄清无味后,按停机键,机器停止工作。

6)洗胃过程中,如发现管道堵塞,水流减慢、不流或发生故障,则可交替按手冲手吸两键,重复冲吸数次,直到管路通畅;然后,按手吸键先吸出胃内存留液体,再按自动键,使自动洗胃继续进行。

7)洗胃完毕,反折胃管末端,用纱布包裹拔出。

8)整理病床单位,协助病人清洁口腔及面部,取舒适卧位,清理用物,记录。

9)自动洗胃机的处理:将进液管、胃管、排污管同时放入清水中,手按清洗键,机器自动清洗各管腔,待清洗完毕,将三根管同时提出水面,待机器内的水完全排净后,按停机键,关机。

(三)注意事项

1.急性中毒的病人,应先迅速采用口服催吐法,必要时进行胃管洗胃,以减少毒物吸收。

2.插胃管时,动作应轻、快,并将胃管充分润滑,以免损伤食管黏膜或误入气管。

3.当中毒物质不明时,应先抽出胃内容物送检,以明确毒物性质;洗胃溶液可先选用温开水或0.9%氯化钠溶液进行,待确定毒物性质后,再选用对抗剂洗胃。

4.若病人误服强酸或强碱等腐蚀性药物,则禁忌洗胃,以免导致胃穿孔。可遵医嘱给予药物解毒或物理性对抗剂,如豆浆、牛奶、米汤、蛋清水(用生鸡蛋清调水至200ml)等,以保护胃黏膜。

5.肝硬化伴食管胃底静脉曲张、近期曾有上消化道出血、胃穿孔的病人,禁忌洗胃;食管阻塞、消化性溃疡、胃癌等病人不宜洗胃;昏迷病人洗胃应谨慎,可采用去枕平卧位,头偏向一侧,以防窒息。

6.在洗胃过程中,应密切观察病人病情、洗出液的变化,发现异常,及时采取措施,并通知医生进行处理。

7.洗胃液每次灌入量以300500ml为宜,不能超过500ml,并保持灌入量与抽出量的平衡。如灌入量过多,液体可从口鼻腔涌出,易引起窒息;还可导致急性胃扩张,使胃内压升高,促进中毒物质进入肠道,反而增加毒物的吸收;突然的胃扩张还可兴奋迷走神经,反射性地引起心脏骤停。

8.为幽门梗阻病人洗胃,宜在饭后46小时或空腹时进行,并记录胃内潴留量,以便了解梗阻情况,为静脉输液提供参考。如灌入量为2000ml,抽出量为2500ml,则表示胃潴留量为500ml

9.各种药物中毒的灌洗溶液(解毒剂)和禁忌药物见表1-6

1-6 各种药物中毒的灌洗溶液(解毒剂)和禁忌药物

中毒药物

灌洗溶液

禁忌药物

酸性物

镁乳、蛋清水、牛奶

强酸药物

碱性物

5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶

强碱药物

氰化物

口服3%过氧化氢溶液后引吐,1:150001:20000高锰酸钾洗胃

 

敌敌畏

2%4%碳酸氢钠、1%盐水、1:150001:20000高锰酸钾洗胃

 

1605/1059/4049

(乐果)

2%4%碳酸氢钠洗胃

高锰酸钾

敌百虫

1%盐水或清水洗胃, 1:150001:20000高锰酸钾洗胃

碱性药物

DDT666

温开水或0.9%氯化钠溶液洗胃,50%硫酸镁导泻

油性泻药

巴比妥类(安眠药)

1:150001:20000高锰酸钾洗胃,硫酸镁导泻

硫酸镁

异烟肼(雷米封)

1:150001:20000高锰酸钾洗胃,硫酸镁导泻

 

灭鼠药(磷化锌)

1:150001:20000高锰酸钾洗胃0.1%硫酸铜洗胃,口服0.5%1%硫酸铜溶液,每次10ml,每510分钟一次,用压舌板等刺激舌根引吐

鸡蛋、牛奶、脂肪及其他油类食物

说明:

1)蛋清水、牛奶:可黏附于黏膜或创面上起保护性作用,从而减轻病人疼痛,使病人感觉舒适。

2高锰酸钾:为氧化剂,能将化学性毒物氧化,改变其性能,从而减轻或去除其毒性;160510594049(乐果)等禁用高锰酸钾洗胃,因其可氧化成毒性更强的物质。

3敌百虫中毒禁用碱性药物洗胃,因敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏,且分解过程可随碱性的增强和温度的升高而加速。

4巴比妥类药物中毒采用硫酸钠导泻,是因为硫酸钠可在肠道内形成高渗透压,从而阻止肠道水分和残留巴比妥类药物的继续吸收,促使其尽早排出体外;且硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用,不会加重巴比妥类药物的中毒症状。

5)磷化锌中毒:口服硫酸铜催吐,可使其转化为无毒的磷化铜沉淀,而阻止其吸收,并促进其排出体外。但是,磷化锌易溶于油类,应忌用鸡蛋、牛奶、油类等脂肪类食物,以免加速磷的溶解,促进其吸收,加重中毒症状。

六、人工呼吸器使用法

(一)简易呼吸器

在未进行气管插管建立紧急人工气道之前,或呼吸机突然发生故障时使用。简易呼吸器是最简单的借助器械加压的人工呼吸装置,可以辅助病人自主呼吸,是急救必备的设备之一。

常用于各种原因导致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救。

1.目的

1)维持和增加机体通气量。

2)纠正威胁生命的低氧血症。

2.结构   简易呼吸器由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、衔接管组成。

3.操作方法

1)备齐用物,携至床旁,核对病人,协助病人取去枕仰卧位,如有活动义齿应取下

2)解开束缚病人的衣领、领带、腰带,清除上呼吸道的分泌物、呕吐物。

3)操作者站在病人头侧,使病人头尽量后仰,托起下颌,使气道开放。

4)将面罩紧扣病人的口鼻部,使其不漏气。

5)挤压呼吸气囊,使空气(或氧气)进入肺内;放松时,肺部气体经活瓣排出;如此有规律地进行挤压、放松,一般速率为1620次/分,每次挤压能进入5001000ml气体

6)操作中,应注意观察病人,如病人有自主呼吸,人工呼吸应与之同步,即在病人吸气时,顺势挤压呼吸气囊,达到一定潮气量时,完全放松气囊,使病人自行完成呼气动作。

(二)人工呼吸机

人工呼吸机常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救,及手术麻醉期间的呼吸管理。

1.人工呼吸机的工作原理 利用机械动力建立肺泡与气道通口的压力差。当气道通口的压力超过肺泡压,气体流向肺内,产生吸气动作;当释去气道通口的压力时,肺泡压高于大气压,肺泡气排出体外,达到呼气。人工呼吸机可对无呼吸的病人进行强迫通气,对通气障碍的病人进行辅助呼吸。

2.人工呼吸机的类型   人工呼吸机的种类繁多,不同种类和型号的人工呼吸机安装使用方法不同,但一般可分为以下三大类:

1)定压型:此机送气的压力是一定的,通过压力的预定值自动控制吸气、呼气运动的转换。即呼吸机将一定压力的气体送入肺内,使肺泡扩张而形成吸气;当压力升到预定值后,送气中断,肺弹性回缩而形成呼气。多有同步装置,有无自主呼吸均可应用。但不能保证通气量,故较少使用。

2)定容型:此机送气量恒定。是将预定潮气量的气体送入肺内,使肺泡扩张而形成吸气;停止送气后,利用肺的弹性回缩而形成呼气。此机多无同步装置,常用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人。

3)混合型:属于电控、电动、时间转换型,能提供多种通气方式,以间歇正压方式提供通气,即在通气时以正压将气体送入肺内,压力为零时形成呼气。潮气量较恒定,兼有定压和定容两种类型的特点。

3.操作方法

1)备齐用物,携至床旁,核对病人,协助病人取去枕仰卧位,如有活动义齿应取下。

2)解开束缚病人的衣领、领带、腰带,清除上呼吸道的分泌物、呕吐物。

3)根据病情选择通气方式,调节各预置参数,启动机器,检查呼吸机性能。

4)连接呼吸机与病人气道,方法包括面罩连接法、气管插管连接法和气管套管连接法三种。要求连接紧密,不漏气。

5)呼吸机工作后,应密切观察呼吸机的运转情况及病情变化,如病人两侧胸壁运动是否对称、呼吸音是否一致,机器与病人的呼吸是否同步等。

6)根据病情需要不断调整各参数(表1-7)。

1-7 呼吸机主要参数的调节

项目

数值

呼吸频率(R

1016次/分

每分钟通气量(VE

810L/min

潮气量(Vr

1015mlkg600800ml

吸/呼时间比(1E

11.513.0

呼气压力(EPAP

0.1471.96kPa(一般<2.94kPa

呼气末正压(PEEP

0.49O.98kPa(渐增)

供氧浓度

30%40%(一般<60%

7)记录病人的反应、呼吸机的参数、时间、效果等。

8)当病人病情好转,符合呼吸机撤离的指征时,可逐步撤离呼吸机,一般使用时间越长,撤离呼吸机的过程也越长。

4.注意事项

1)密切观察病情变化:观察病人的生命体征、尿量、意识状态、原发病情况、心肺功能、是否有自主呼吸及呼吸机是否与之同步等,了解通气量是否合适。通气量合适:吸气时能看到胸廓起伏,肺部呼吸音清晰,生命体征较平稳;通气量不足:因二氧化碳潴留,病人皮肤潮红、多汗、烦躁、血压升高、脉搏加快、表浅静脉充盈消失;通气过度:病人出现昏迷、抽搐等碱中毒的症状。

2)观察呼吸机工作情况:检查呼吸机各管路连接是否紧密,有无脱落,有无漏气,各参数是否符合病人需要。

3)保持呼吸道通畅:充分湿化吸入的气体,防止呼吸道干燥、分泌物黏稠堵塞;鼓励病人咳嗽、深呼吸,协助危重病人及时翻身、拍背,促进痰液的排出;必要时吸痰。

4)定期监测病人血气分析及电解质的变化。

5)预防和控制感染:每日更换呼吸机各管道,更换螺纹管、呼吸机接口、雾化器等,并用消毒液浸泡消毒;病室空气用紫外线照射12次/天,1530分钟/次;病室的地面、病床、床旁桌等,用消毒液擦拭,2次/天。

6)作好生活护理:病人生活不能自理,护士应帮助病人作好口腔护理、皮肤护理、眼睛护理,保证安全,加强营养及水分的摄入,必要时采用鼻饲或静脉营养。


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