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您的位置:首页 > 护士资格考试VIP版理论精讲 > 第九章 泌尿生殖系统疾病病人的护理

第五节 急性肾衰竭病人的护理

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急性肾衰竭是指由各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数日)急剧下降的临床综合征。

主要表现:少尿或无尿、血尿素氮和肌酐迅速升高、水、电解质、酸碱失衡、尿毒症症状。

一、病因

(一)肾前性急性肾衰竭

1.急性血容量不足

1)消化道失液:

2)各种原因引起的大出血:

3)皮肤大量失液:

4)第三间隙失液:

5)过度利尿:利尿可引起失水失盐。

2.心血管疾病:  由于心排血量严重不足导致肾灌注不足见于:

1)充血性心力衰竭

2)急性心肌梗死

3)心包填塞:

4)肾动脉栓塞或血栓形成

5)大面积肺梗死

6严重心律失常

3.末梢血管扩张或感染中毒:血压降低过快过猛或感染中毒性休克

4.肾血管阻力增加:大手术后及麻醉时;肝肾综合征;前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少.

(二)肾性急性肾衰竭

1.急性肾小管坏死 

2.急性肾毒性物质

1抗生素

2)造影剂:

3重金属盐类

4)工业毒物:

5)生物毒:

6)其他:环孢素、大剂量静点甘露醇等

3.肾小球疾病:肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、肺出血肾炎综合征、血清病。

4.急性间质性肾炎:

5.肾血管性疾患:肾动脉栓塞、血栓形成腹主动脉瘤、肾静脉血栓形成。

(三)肾后性急性肾衰竭

1.输尿管结石

2.尿道梗阻

3.膀胱颈梗阻

4.前列腺增生肥大和癌变

5.膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块

6.妇科疾患

7.神经源性膀胱炎

二、临床表现

分为少尿期、多尿期及恢复期三个阶段

1.少尿期

1少尿或无尿期:一般持续12

尿量:每日尿量持续少于400ml为少尿,少于100ml为无尿。

尿色:尿色深而混浊

尿检:尿内有蛋白、红细胞、白细胞、上皮细胞、颗粒管型

尿比重:1.0101.015(早期则可达1.018

2进行性氮质血症:

血肌酐:绝对值每日升高44.2μmolL

或在2472小时内血肌酐相对值增加25%100%

在创伤、高热等情况时,血尿素氮、肌酐、钾和有机酸的浓度增长较迅速

3水、电解质和酸碱平衡失调:

表现:水过多、严重者可导致急性心衰、肺水肿或脑水肿;高钾血症可诱发各种心律失常;代谢性酸中毒;高磷、低钙、低钠、低氯血症等心力衰竭是本病的主要死因之一。

总结   三高三低两中毒:高钾、高镁和高磷;低钠、低氯和低钙;代谢性酸中毒;水中毒。

4其他表现:

心血管表现:高血压心力衰竭心律失常心包炎等

消化系统症状:恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等;甚至消化道出血

其他:肺部、尿路感染重要脏器的衰竭。

高血钾症是急性肾衰竭最严重的并发症,是起病第一周死亡最常见的原因。

2.多尿期:此期持续13

1每日尿量可达30005000ml或更多,是肾功能开始恢复的标志。

2)血尿素氮、肌酐等逐渐下降

3)多尿期早期仍可有高钾血症,后期则易发生低钾血症

4)易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等

3.恢复期:尿量正常,病情稳定,各项化验指标平稳。

 

三、辅助检查

1.血液检查

轻至中度贫血,白细胞增多,血小板减少

血尿素氮和肌酐:每日血尿素氮约上升3.67.1mmolL

电解质:血清钾升高>5.5mmolL血清钠正常或偏低血清钙降低血清磷升高。

pH:低于7.35

2.尿液检查

尿量:少尿型,每日尿量在400ml以下,非少尿型尿量正常或增多。

尿常规:外观浑浊,尿色深、有时呈酱油色尿比重低且固定,在1.015以下;尿呈酸性尿蛋白定性+~+++尿沉渣镜检:肾小管上皮细胞、上皮细胞管型颗粒管型少许红细胞、白细胞等。

尿渗透浓度与血渗透浓度之比:低于1:1

④尿肌酐与血肌酐之比:常低于10

⑤尿钠:增高,多在4060mmolL

⑥钠滤过排泄分数:大于1

⑦肾衰指数:常大于2

四、治疗原则

1.积极治疗原发病、去除病因

2.少尿期:保持液体平衡,一般采用量出为入的原则每日进水量为前一天液体总排出量加500ml要供给基础热量,125167kJ/(kg·d);高糖、适量脂肪及限制蛋白饮食。注重钾平衡(限钾饮食)、纠正酸中毒、积极控制感染。

3.多尿期:最初12天仍按少尿期的治疗原则处理,尿量明显增多后注重水及电解质的监测,尤其是钾的平衡。

4.恢复期的治疗:除继续病因治疗外,一般无需特殊治疗。注重营养,避免使用损害肾脏的药物。

五、护理问题

1.体液过多   与急性肾衰竭致肾小球滤过功能受损、水分控制不严有关

2.营养失调   低于机体需要量 与营养的摄入不足及透析等原因有关

3.有感染的危险    与饮食限制限制蛋白质摄入、机体抵抗力低下及透析有关

4.潜在并发症:高钾血症、代谢性酸中毒、高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、DIC、多脏器功能衰竭

六、护理措施

1.一般护理

休息:安置病人绝对卧床休息以减轻肾脏负担,注意活动下肢,防止静脉血栓形成,床铺、衣裤干燥平整、柔软,防止皮肤破损,操作尽量集中进行,避免影响病人的休息。

心理护理

2.饮食护理

1限制蛋白质摄入,降低血尿素氮,减轻尿毒症症状,给予高生物效价优质蛋白质饮食,每日每千克体重0.8g接受透析的病人给予高蛋白饮食。

2保证热量供给:

目的:以减少体内蛋白质的消耗。

热量供给:一般为每日每千克体重135145KJ主要由碳水化合物和脂肪供给。给富含维生素C、维生素B族和叶酸的食物,必要时静脉补充营养物质。

3)维持水平衡:

少尿期:严格计算24小时的出入液量 按照量出为入的原则补充入液量。

方法24小时的补液量应为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。

显性失液:前一日的尿量、粪、呕吐、出汗、引流液、透析超滤量等。

不显性失液:皮肤蒸发丢失的水分、 呼气中丢失的水分

4)减少钾的摄入:

尽量避免食用含钾多的食物:如白菜、萝卜、榨菜、橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等。

3.病情观察

严格记录病人24小时的液体。

定期测量病人的生命征、意识变化

观察水肿的情况

观察病人有无感染的征象:呼吸道、泌尿道、皮肤、胆道、血液等部位

配合医生做好肾功能各项指标的检测

监测重要器官的功能情况

4.用药护理:高血钾时配合医生进行紧急处理:

立即建立血管输液通道

静脉滴注5%碳酸氢钠100200ml

缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml,以拮抗钾离子对心肌及其他组织的毒性作用。

静滴25%葡萄糖300ml+胰岛素15IU,以促进糖原合成,使钾离子转入细胞内

钠型离子交换树脂2030g加入25%山梨醇100200ml作高位保留灌肠。

5.防治感染

尽量将病人安置在单人房间,做好病室的清洁消毒,减少探视人员和时间

注意无菌操作

做好皮肤和口腔护理

七、健康教育

1.心理护理:

2.告知病人与家属有关的家庭护理知识   恢复期病人应加强营养;注意个人清洁卫生;不使用对肾功能有害的药物;避免妊娠、手术、外伤等;定期门诊随访,监测肾功能、尿量等。


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