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您的位置:首页 > 护士资格考试VIP版理论精讲 > 第九章 泌尿生殖系统疾病病人的护理

第二节 肾小球肾炎病人的护理

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一、急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎常简称急性肾炎,以急性起病,以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病,临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎

(一)病因

本症是由β溶血性链球菌A组感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。在β溶血性链球菌A组中,由呼吸道感染所致肾炎的菌株以12型为主

(二)临床表现

本病好发于儿童514岁多见),男性多见。前驱病常为链球菌所致的上呼吸道感染,如急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎等潜伏期为13。前驱链球菌感染后经13周无症状间歇期而急性起病。

1.典型表现 水肿、尿少、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累

1)水肿、尿少:是最常见的症状,初仅累及眼睑及颜面,晨起重;重者波及全身,少数可伴胸、腹腔积液。

2)血尿:几乎全部患者均有肾小球源性血尿镜下血尿为主,肉眼血尿尿色可呈洗肉水样。通常肉眼血尿12周后即转为镜下血尿,少数持续34周。

3)高血压:见于30%80%的病例,系因水、钠潴留血容量扩大所致,一般为轻或中度增高

2.其他 常有乏力、恶心、呕吐、头晕。

3.并发症 主要有充血性心力衰竭、高血压脑病和急性肾衰竭。好发起病后12周内(儿科又称为急性肾炎的严重症状),如不早期发现和及时治疗,可危及生命。

1)严重循环充血:轻者仅有轻度呼吸增快,肝大;严重者表现明显气急、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰甚至带粉红色,两肺布满湿啰音,心脏扩大,心率增快,有时可出现奔马律等症状,危重病例可因急性肺水肿于数小时内死亡。

2高血压脑病:血压(尤其舒张压)骤升,临床上出现头痛、烦躁不安、恶心呕吐、一过性失明,严重者突然出现惊厥和昏迷。若能及时控制高血压,上述症状可迅速消失。

3急性肾衰竭:急性肾炎患儿在尿量减少同时可出现暂时性氮质血症,严重少尿或无尿患儿出现电解质紊乱和代谢性酸中毒及尿毒症症状。一般持续35日,在尿量逐渐增多后,病情好转。若持续数周仍不恢复,则预后严重。

(三)辅助检查

1.尿液检查 尿液镜下检查,尿中红细胞多为变形红细胞,可见红细胞管型,是急性肾炎的重要特点。尿沉渣还可见肾小管上皮细胞、白细胞、透明和颗粒管型。尿蛋白通常为(+)~(++)。

2.血液检查 红细胞计数及血红蛋白可稍低。白细胞计数可正常或增高。血沉增快,23个月内恢复正常。

3.肾功能检查 肾小球滤过率(GFR)呈不同程度下降,但肾血浆流量仍可正常。临床常见一过性氮质血症,血中尿素氮、肌酐增高。

4.血补体测定 早期血总补体及C3均明显下降8周内恢复正常。

(四)治疗原则

以卧床休息和对症治疗为主。

1.卧床休息 急性期症状明显者通常需卧床休息46周,待肉眼血尿消失、血压恢复正常、水肿减退即可逐步增加室内活动量。3个月内宜避免剧烈体力活动。

2.对症治疗 宜限制盐、水、蛋白质摄入,利尿、降压治疗。

3.控制感染灶 青霉素

4.透析治疗 发生急性肾衰竭且有透析指征者,应及时给予短期透析治疗,以渡过危险期。

(五)护理问题

1.体液过多   与肾小球滤过率下降有关

2.活动无耐力  与钠、水潴留,血压升高有关

3.皮肤完整性受损的危险  与水肿有关

4.潜在并发症充血性心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭

(六)护理措施

1.休息 症状明显者起病46周内卧床休息,至水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失,可在室内轻度活动

儿科患者强调:起病2周内绝对卧床休息,待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后,可下床轻微活动或户外散步12个月内活动量宜加限制,3个月内避免剧烈活动;尿内红细胞减少、血沉正常可上学,但需避免体育活动;Addis计数正常后恢复正常生活

2.饮食管理 给予高糖、高维生素、适量蛋白质和脂肪的低盐饮食。急性期12周内,应控制钠的摄入,每日12g,水肿消退后每日35g水肿严重、尿少、氮质血症者,应限制水及蛋白质的摄入。水肿消退,血压恢复正常后,逐渐由低盐饮食过渡到普通饮食。

3.观察病情

1)尿量:每周测体重2,水肿严重者,每天测体重一次,观察水肿的变化程度。每周留晨尿2,进行尿常规检查。准确记录24小时出入量

2)血压:每天测血压2,定时巡视病房,观察病人有无剧烈头痛、呕吐、眼花,视物不清等症状,发现问题及时通知医生。

3)预防并发症的护理:密切观察病人生命体征的变化,水肿严重者如出现烦躁不安、呼吸困难、心率增快、不能平卧、肺底湿性啰音、肝脏增大等,要立即报告医生,同时给予半卧位和吸氧,遵医嘱给予利尿剂,还可静脉点滴硝普钠(高血压脑病时首选)或酚妥拉明,降低循环血量,减轻心脏负荷,必要时给予洋地黄制剂。

4)用药护理:注意利尿剂和降压药物的疗效和不良反应。

(七)健康教育

预防链球菌感染。平日应加强锻炼,注意皮肤清洁卫生,以减少呼吸道及皮肤感染。如一旦感染则应及时彻底治疗。感染后23周时应检尿常规以及时发现异常。

附:小儿肾小球肾炎的特点及泌尿道感染的特点

(一)小儿尿量的特点

小儿尿量个体差异较大,见表9-1

9-1各年龄阶段小儿尿量

年龄

正常尿量(mld

少尿(mld

无尿(mld

婴儿期

400500

200

50

幼儿期

500600

学龄前期

600800

300

学龄期

8001400

400

(二)小儿急性肾小球肾炎的特点

1.急性期的严重并发症   少数患儿在病期2周内可出现下列严重症状,如不早期发现及时治疗,可危及生命。

1)严重循环充血:轻者仅有轻度呼吸增快,肝大;严重者表现明显气急、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰甚至带粉红色,两肺布满湿啰音,心脏扩大,心率增快,有时可出现奔马律等症状,危重病例可因急性肺水肿于数小时内死亡。

2高血压脑病:血压(尤其舒张压)骤升,临床上出现头痛、烦躁不安、恶心呕吐、一过性失明,严重者突然出现惊厥和昏迷。若能及时控制高血压,上述症状可迅速消失。

3急性肾衰竭:急性肾炎患儿在尿量减少同时可出现暂时性氮质血症,严重少尿或无尿患儿出现电解质紊乱和代谢性酸中毒及尿毒症症状。一般持续35日,在尿量逐渐增多后,病情好转。若持续数周仍不恢复,则预后严重。

2.护理措施 一般起病2周内应卧床休息,待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后,可下床轻微活动或户外散步12个月内活动量宜加限制,3个月内避免剧烈活动;尿内红细胞减少、血沉正常可上学,但需避免体育活动;Addis计数正常后恢复正常生活

(三)小儿泌尿道感染的特点

1.临床表现

1)新生儿:多由血行感染引起。一般局部泌尿系症状不明显。以全身症状为主,症状轻重不一,可为无症状性细菌尿或呈严重的败血症表现,可有发热、体温不升、体重不增、拒奶、腹泻、黄疸、嗜睡和惊厥等。

2)婴幼儿:仍以全身症状为主,局部症状轻微或缺如。主要表现为发热、呕吐、腹痛、腹泻等。部分患儿可有尿路刺激症状如尿线中断、排尿时哭闹、夜间遗尿等。还可由于尿频致尿布经常浸湿可引发顽固性尿布皮炎。

2.健康教育 向患儿及家长解释本病的护理要点及预防知识,如幼儿不穿开裆裤,为婴儿勤换尿布,便后洗净臀部,保持清洁;女孩清洗外阴时从前向后擦洗,单独使用洁具,防止肠道细菌污染尿道,引起上行性感染;及时发现男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫前行尿道等情况,并及时处理。

 

二、慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎是一组病情迁延、病变进展缓慢,最终将发展成为慢性肾衰竭的原发性肾小球疾病。

特点:以青、中年男性居多

主要表现:水肿、高血压、蛋白尿、血尿、肾功能损害

(一)病因

本病的起始因素多为免疫介导炎症,多数病例肾小球内有免疫复合物沉积.

(二)临床表现

1.尿液改变  蛋白尿;血尿;尿量一般在每日1000ml以下、肾小管功能损害明显者,夜尿增多。

2.轻、中度水肿:晨起多为眼睑、颜面水肿,下午双下肢水肿明显

3.高血压:部分病人以高血压为突出表现。

4.肾功能呈进行性损害:呈慢性进行性

(三)辅助检查

1.尿检查

1)蛋白尿+~+++,24小时尿蛋白定量常在13g

2)有肉眼血尿或镜下血尿及管型尿;

3)尿中多形性红细胞及管型尿(颗粒管型、透明管型);

4)尿比重多在1.020以下,晚期常固定1.010

2.血液检查

1)晚期:血浆白蛋白降低,血脂升高内生肌酐清除率下降血尿素氮、血肌酐上升血红蛋白下降至中度正色素性贫血血沉增快血免疫复合物阳性,补体正常或下降。

2)肾功能检查:酚红排泄试验及尿浓缩稀释功能减退。

3)B超检查:双肾对称性缩小。

4)肾活组织检查:可确定慢性肾炎的病理类型。

(四)治疗原则:

1.休息:慢性肾炎患者若尿蛋白不多、水肿不明显、无严重的高血压及肾功能损害时可以从事轻工作,但应避免体力活动、受凉,防止感染,避免用对肾有损害的药物

2.饮食:低蛋白低磷饮食,应选优质蛋白食物

3.水肿、高血压患者应限制盐<3gd

4.利尿、降压、抗凝治疗: ACEIARB(血管紧张素受体拮抗剂):除具有降压作用外,还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用

(五)护理问题

1.体液过多   与肾功能受损、肾小球滤过率下降导致水钠潴留等有关

2.营养失调   低于机体需要量 与慢性病程消耗过多及限制蛋白质摄入等有关

3.焦虑   与病程长、治疗效果不理想有关

4.潜在并发症:慢性肾衰竭

(六)护理措施

1.一般护理

1)休息:可减轻肾脏负担,减少蛋白尿及水肿

2)饮食:蛋白质的摄入量每日每千克体重0.60.8g其中60%以上为优质蛋白质;饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1:1其余热量由糖供给;盐每天13g并补充多种维生素。

3)心理支持

4)防治引起肾损害的各种原因

2.病情观察

1)观察水肿、高血压及贫血的程度

2)观察尿液改变和肾功能减退程度

3)观察各种征象:

注意有无尿毒症早期征象:如头痛、嗜睡、食欲减退、恶心、呕吐、尿少和出血倾向等

注意有无心脏损害的征象:如心悸、脉率增快、交替脉、心律失常,严重时可出现呼吸困难,夜间不能平卧、烦躁不安等心力衰竭表现

注意有无高血压脑病征象:剧烈头痛、呕吐、黑蒙和抽搐等,须定时测血压。

3.用药指导

1)指导病人遵照医嘱坚持长期用药,以延缓或阻止肾功能恶化

2使用降压药时不宜降压过快、过低

3避免伤肾药物的使用:如链霉素,庆大霉素,卡那霉素等

(七)健康教育

1.指导病人注意生活规律,避免过劳,防止受凉,注意个人卫生,预防感染,以免复发。

2.按医嘱坚持用药,不得自行停药或减量,避免应用对肾脏有损害药物如链霉素、庆大霉素和卡那霉素等

3.女性病人不宜妊娠。

 


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