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酸碱代谢失调病人的护理

学习内容:

1. 代谢性酸中毒、碱中毒的病因、临床表现及护理

2. 呼吸性酸中毒、碱中毒的病因、临床表现及护理

学习目标:

1.对比分析理解代谢性酸中毒、碱中毒的病因

2.理解并掌握代谢性酸中毒最重要的临床表现

3.理解代谢性酸中毒、碱中毒的治疗与护理

4. 了解呼吸性酸中毒、碱中毒的病因、临床表现及护理

学习重点: 代谢性酸中毒

思考题:

  1. 试述代谢性酸中毒、碱中毒的病因
  2. 代谢性酸中毒为什么会出现酸中毒大呼吸?
  3. 代酸常伴有_____钾血症,代碱常伴有_____钾血症。
  4. 判断:酸中毒时易掩盖低钙血症,而碱中毒时易发生低钙血症。
  5. 分析理解代酸和代碱中毒时的药物治疗。

教学内容:

第四节   酸碱代谢失衡病人的护理(首先复习酸碱平衡调节机制)
  酸碱平衡调节机制:
 1.缓冲系统
   在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统,即HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值,HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。
调节机制:

当体内酸增多时,HCO3-与强酸中和,产生的反应为:H+ + HCO3- → H2CO3 → CO2↑ + H2O

当体内碱增多时,H2CO3与强碱中和,产生的反应为:OH- + H2CO3 → HCO3- + H2O

2.脏器调节

⑴ 肺的调节  调节机制:主要通过调节二氧化碳的排出量来调节

(2)肾的调节

调节机制: 肾的作用是排酸( H+ )并回收HCO3- 。当体内多酸时,此作用加强;体内多碱时,此作用减弱。

正常情况下人体在代谢过程中,既产酸也产碱,但体液保持着一定的H+浓度,也即是保持着一定的pH值7.35~7.45。这种相对的稳定有赖于机体一系列的调节机制。 酸碱平衡的调节:主要依靠缓冲系统、脏器的调节(肺和肾脏)。但在病理情况下,体内产生大量的酸性碱性物质,超过了机体的调节能力,使pH值不能保持正常水平,即导致酸碱平衡紊乱。

血pH:7.35~7.45    pH<7.35  酸中毒      pH>7.45 碱中毒
酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。此外, 还有两种或两种以上的酸碱平衡失调同时存在的情况,称为混合型酸碱平衡失调。

代谢性(因代谢因素造成):原发于血[HCO3-]含量改变

呼吸性(因呼吸改变造成):  血中H2CO3含量改变

[HCO3-] ↑  代谢性碱中毒         H2CO3 ↑  呼吸性酸中毒(常由于通气换气功能↓CO2渚流)

[HCO3-] ↓  代谢性酸中毒         H2CO3 ↓  呼吸性碱中毒
            (最为常见)             常由于过度通气CO2排出↑

一、代谢性酸中毒  由体内[HCO3- ]原发性减少所引起。

1. 常见病因

(1) 酸性物质摄入↑:因治疗需要,应用氯化铵或盐酸过多,以致血Cl-↑,HCO3- ↓。

(2) 代谢产酸过多:高热、饥饿等情况下

(3) H+排出减少:肾衰(肾排氢保碱)

(4) 碱性物质丢失过多:见于腹泻、肠瘘(肠液呈碱性)

2.临床表现

(1)呼吸系统(代偿):深而快(酸中毒大呼吸)最突出的表现,呼吸频率有时可达每分钟50次,呼气中带有酮味(烂苹果味)

(2)心血管:代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性,病人易发生心律不齐、心率加快,BP减低。面部潮红(H+可刺激毛细血管扩张)

(3)中枢神经系统(抑制) :疲乏、嗜睡或烦躁

(4)神经肌肉系统 :肌张力、腱反射↓或消失

3.代酸常伴有高钾血症

4.酸中毒易掩盖低钙血症:
    离子化和非离子化钙受PH的影响,在酸性环境中,血浆中蛋白质结合钙易变成离子化Ca2+(离子化Ca2+↑),即使病人有低钙血症,也可无手足抽搐出现。但在纠正酸中毒后,离子化Ca2+减少,便有手足抽搐的可能,应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制。

5.治疗: 积极处理原发病,应以消除引起代谢性酸中毒的原因为主要措施。只要病因被消除和辅以补液纠正缺水,较轻的常可自行纠正,一般不需应用碱剂治疗。

重者5%NaHCO3纠酸(忌过快、过量),进入体液后,即离解为Na+和HCO3-  ;HCO3-  与体液中的H+化合成H2CO3,再离解为H2O和CO2;CO2自肺部排出,体内H+减少,可改善酸中毒。Na+留于体内,可提高细胞外液渗透压和增加血容量。

二、代谢性碱中毒  由体内[HCO3- ]原发性增多所引起。

1. 常见病因

(1)酸性胃液丧失过多   是外科病人中发生代谢性碱中毒的最常见的原因。大量丧失酸性胃液,如严重呕吐,长期胃肠减压等,实际上是丧失了大量的H+。此外,大量胃液的丧失也丧失了钠、氯和细胞外液,引起HCO3- 在肾小管内的再吸收增加,而且在代偿钠、氯和水的丧失的过程中,K+和Na+的交换及H+和Na+的交换增加,引起H+和K+丧失过多,造成碱中毒和低钾血症。

(2)碱性物质摄入过多   几乎都是长期服用碱性药物所引起。可中和胃内的盐酸,使肠液中的HCO3-没有足够的H+来中和,以致HCO3-被重吸收入血。

(3)缺钾   低钾血症时,每3个K+从细胞内释出,即有2个Na+和1个H+进入细胞内,引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒。同时,远曲肾小管细胞向尿液中排出过多的H+,HCO3- 的回收增加,细胞外液发生碱中毒。

2.临床表现

(1)呼吸系统(代偿):呼吸变浅变慢,CO2排出减少

(2)精神神经异常 :谵妄、精神错乱或嗜睡等,严重时,可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。

(3)低钾和低钙的表现

3.代碱常伴有低钾血症

4. 碱中毒常伴有低钙血症
    离子化和非离子化钙受PH的影响,在碱性环境中,血浆中Ca2+易与蛋白质结合变成结合钙,离子化Ca2+↓,所以碱中毒常伴有低钙血症,便有手足抽搐的可能。

5.治疗:

积极治疗原发疾病。对丧失胃液所致的代谢性碱中毒,可输注等渗盐水或葡萄糖盐水,恢复细胞外液量和补充CI-,可纠正轻型低氯性碱中毒,使pH值恢复正常。碱中毒时几乎都伴发低钾血症,故须考虑同时补给KCl,才能加速碱中毒的纠正,但补给钾盐应在病人尿量超过30ml/h后。

治疗严重碱中毒时(pH值>7.65),可应用盐酸的稀释溶液来迅速排除过多的[HCO3- ]。
纠正碱中毒不宜过迅速,一般也不要求完全纠正。在治疗过程中,可以经常测定尿内的氯含量,如尿内有多量的氯,表示补氯量已足够 ,不需继续补氯。

三、呼吸性酸中毒

[定义]  指肺泡通气及换气功能减弱,不能充分排出体内生成的CO2致血液中PaCO2增高,引起高碳酸血症。

[常见病因]:凡能引起肺泡通气不足的疾病均可

[临床表现]

呼吸系统:胸闷气促、呼吸困难

神经、精神 — 持续性头痛

心血管系统:突发性室颤

[处理原则] 积极治疗原发病,改善通气功能,减轻酸中毒程度。

四、呼吸性碱中毒

[定义]   指肺泡通气过度,体内生成的CO2排出过多,以致血的PaCO2降低引起的低碳酸血症。

[常见病因]: 凡因通气过度因素均可导致呼碱。

[临床表现]

多无明显症状,部分可有呼吸急促表现、手足和口周麻木及针刺感,肌肉震颤,手足抽搐,心率加快等。

[处理原则]

病因治疗  应积极处理原发疾病

对症治疗——治疗。用纸袋罩住口鼻,增加呼吸道死腔,减少CO2的呼出和丧失,以提高血液PCO2。也可给病人吸入含5%CO2的氧气。静脉注射葡萄糖酸钙可消除手足抽搐。


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