护士资格考试VIP版理论精讲 VIP版在线测试  |  会员专区  |  基护 内护 外护 妇护 儿护 医护在线测试  |  生理学 教学改革
医护学习网
您的位置:首页 > 护士资格考试 > 外科护理学

休克病人的护理

(一)护理评估(★★★★)

1.健康史 ①了解病人有无外伤大出血病史;有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史;是否存在严重的局部感染或脓毒症。发病以来是否进行补液等治疗干预。②病人以往身体状况如何,是否伴随糖尿病、严重低蛋白血症、恶病质及慢性肝肾功能疾病。

2.身体状况

(1)精神状态:是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。若神志清醒,说明循环血量已基本足够;如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷,则说明脑因缺血缺氧致脑功能发生障碍。

(2)血压生命体征:通常认为休克者脉搏细速、呼吸急促、收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg,表明休克存在;血压回升、脉压增大,表明休克好转。呼吸大于30次/分或小于8次/分提示病情危重

(3)体温:多数休克病人体温偏低,但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40oC以上或骤降至36oC以下,均提示病情危重。

(4)皮肤色泽和温度:大多休克病人皮肤和口唇黏膜有苍白、发绀、或呈花斑状,甚至有瘀斑,四肢湿冷;如果肢体皮肤干燥、红润,四肢转暖,说明末梢循环恢复。

(5)尿量:可以反映肾血流灌注情况,是观察休克变化简便而有效的指标。若尿量少于25ml/h,表明血容量不足;尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者,表明已发生急性肾衰竭;尿量大于30ml/h时,表明休克有所改善

例题:

1.观察休克患者的组织灌流情况,下列哪项最为可靠

A.脉率

B.血压

C.呼吸

D.神志

E.尿量

答案:E

2.成人尿量在多少以上表明休克已得到纠正

A 20ml/h

B 30ml/h

C 40ml/h

D 50ml/h

答案:B

(6)其他:可出现酸中毒、电解质紊乱、器官功能不全及呕血、便血等广泛出血表现。

3.辅助检查

(1)实验室检查:①红细胞计数、血红蛋白和红细胞比积,可明确血液稀释或浓缩程
度。②动脉血气分析,可了解肺功能不全和酸碱平衡失调状况。③血尿素氮、尿比重、尿常规测定,可了解肾功能。④血清电解质如钾、钠、氯化物测定,可了解电解质紊乱情况。⑤如果怀疑有弥散性血管内凝血,可行血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量以3P试验。

(2)特殊检查:①CVP测定:反映右心房及胸腔上下腔静脉的压力,正常为5~10cmH20(0.49--0.98kPa)。结合其他资料可评估血容量、心功能和血管张力的综合状况。②肺动脉楔压测定:可了解肺循环、左心房和左心室舒张末期的压力,借此反映肺循环阻力的情况。正常值为6-15mmHg(0.8--2kPa)。③心电图监测。

(二)护理问题(★★★★)

1.体液不足  与有效循环血量锐减及微循环障碍有关。

2.气体交换受损  与肺微循环灌流不足:肺水肿、肺不张等变化有关。

3、有损伤的危险  与休克、脑血流灌流障碍、昏迷、躁动等有关。

4、潜在并发症:感染、多器官功能障碍综合征。

(三)护理措施(★★★★)

1.一般护理

(1)体位:平卧位或中凹卧位(将上身、下肢各适当抬高10~30度)

(2)吸氧:常规给氧、控制氧流量每分钟6L左右。待病情好转后,可间歇给氧。

(3)保持正常体温:休克病人体温下降、畏寒,可提高室温、加被保暖,不可用任何形式的局部体表加温。对高热者,须采用降温措施。

例题:

关于休克护理,下列哪项不妥?

A.平卧位

B.常规吸氧

C.给热水袋,保暖

D.观察每小时尿量

E.每15min测血压、脉搏1次

答案:C

2.扩容的护理

(1)快速输液护理:①迅速建立二路静脉输液,一路保证扩容,快速输液,另一路保证各种药物按时按量地滴入;②快速输液时应行CVP和BP监测(表3-2-2),以保证心肺安全。

中心静脉压、血压与补液的关系

中心静脉血 血压 原 因 处理原则
血容量严重不足  充分补液
正常 血容量不足  适当补液
心功能不全或血容量相对过多 减慢或停止输液、给强心剂,纠正酸中毒,舒张血管
正常 容量血管过度收缩  舒张血管
正常 心功能不全或血容量不足  补液试验*

 补液试验,将25ml等渗盐水,于5~10min向静脉内滴入观察,如血压升高,中心静脉压仍正常,提示血容量不足,继续补液,如中心静脉升高,血压不变,提示心功能不全,停止补渡应用强心剂。

例题:

某休克病人进行扩容疗法快速输液时,监测得中心静脉压1.47kPa(15cmH20),BPl0.7/8kPa(80/60mmHg),应采取的措施是

A.大量输液加快速度

B.控制速度,减慢输液

C.减慢输液加用强心剂

D.暂停输液

E.用升压药

答案C

3.应用血管活性药物的护理 休克时,常用血管活性药物缓解周围血管舒缩功能的紊乱,改善组织灌注,维持重要器官如心、脑、肺、肾的血供。

(1)常用的扩张血管药:多巴胺及抗胆碱药(山莨菪碱、东莨菪碱)等,这类药物必须在充分补足血容量的基础上才能使用,否则可使血压急剧下降。

例题:

休克病人使用血管扩张药,必须具备的条件是

A.纠正酸中毒

B.心功能正常

C.补足血容量

D.先用血管收缩药

E.与皮质激素同用

答案:C

(2)尽量不用血管收缩剂:常用药物有去甲肾上腺素、间羟胺等,但对神经性和过敏性休克病人则首先采用血管收缩药,使血管床恢复正常。

(3)使用血管活性药物:应从小量开始,注意控制输入速度。禁忌缩血管药(尤其是去甲肾上腺素)外渗到皮下,否则造成组织坏死。每l5~30min测T、P、R、BP一次,并详细记录。

4.维持心、肺、肾等重要脏器功能。

5.尽早消除休克的致病因素。


内容纠错 | 意见建议 | 关于我们 | 联系站长
Copyright©2009-2017 医护学习网 * Medicine & Nursing Learning