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胸部损伤病人的护理:胸外科病人的胸膜腔闭式引流护理

重点等级: ☆ ☆ ☆ ☆ ☆

1.胸腔闭式引流的目的 使液体、血液和空气从胸膜腔排出;重建胸膜腔正常的负压,使肺复张;平衡两侧胸膜腔压力,预防纵隔移位。

2.胸腔导管安放位置 引流目的以排气为主的,在第2 肋间锁骨中线附近;如以引流液体为主的,放置在第7 、8 肋间腋中线或腋后线处。脓胸引流应放置在脓腔最低位。

3.胸腔闭式引流的装置 水封式引流瓶在胸腔闭式引流中最为常用,组成包括:一个无菌引流瓶,内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水约500ml ;瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封住;长、短两根玻璃管分别插入圆孔;长管应在水面下3~4cm ,至少2cm。且保持直立,另一端与病人的胸腔引流管相连,短管作为空气通路。即可维持胸腔内压力在2cmH2 O。为保持一定负压,排除胸腔内气体与液体,促使肺膨胀,可加用负压吸引装置。将水封瓶连接一负压调节瓶,调节瓶同样为一引流瓶,橡皮塞上有三个圆孔,分别插入三根玻璃管。两根短管分别连接水封瓶和吸引器,长玻璃管与大气相通,下端插入水面10~20cm ,按水柱的高度来调节抽吸的负压。

4.护理要点

(1) 引流装置的位置固定,防止脱出;胸腔闭式引流主要是靠重力引流,水封瓶应置于病人胸部水平下60~100cm ,防止被踢倒或抬高。引流管的长度以能将引流管固定在床缘,且能使它垂直降到引流瓶为宜。

(2) 保持管道的密闭和无菌:检查各部位完好、无破损且密闭,衔接部位牢固。如水封瓶被打破,应立即夹闭引流管,更换一水封瓶。然后松开止血钳,鼓励病人咳嗽和深呼吸,排出胸膜腔内的空气和液体。搬运病人时,先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管,再把引流瓶置于床上,可放在病人的双下肢之间。搬运后,先把引流瓶放在低于胸腔的位置,再松止血钳。更换引流瓶时,先双重夹住胸腔引流管,各项操作应遵守无菌原则,换瓶时拔出的接头要用无菌纱布包裹,水封瓶内需装无菌蒸馏水或生理盐水。

(3) 保持引流通畅:病人通常为半卧位,鼓励病人咳嗽、深呼吸运动,使积液排出,恢复胸膜腔负压,使肺充分扩张。密切观察引流管是否通畅,防止受压、扭曲、堵塞和滑脱。检查引流管是否通畅的方法是观察是否有气体排出和长管内水柱的波动。正常的水柱上下波动4~6cm。若波动停止,表明该系统有堵塞或肺已完全膨胀。如发现气胸或张力性气胸的早期症状,应怀疑引流管被血块堵塞,设法挤压引流管。

(4) 引流量的观察与记录:密切观察引流量和性质。引流量多且为血性时,应考虑出血的可能,应立即通知医生。引流量过少,应查看引流管是否通畅。同时观察病人的呼吸和全身情况,有无发绀、缺氧和胸痛。

(5) 胸腔引流管的拔除及注意事项:如查体及胸片证实肺已完全复张,无气体排出,病人无呼吸困难,可拔胸腔引流管。拔管前需夹闭引流管24 小时,若病情稳定方可拔管。拔管时病人应取半卧位或坐在床沿,鼓励病人咳嗽,挤压引流管后夹闭,嘱病人深吸一口气后屏住再拔管。拔管后,要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查引流口覆盖情况,是否继续渗液。

A1 型题

1.拔除胸腔闭式引流管时应嘱病人(A)。

A.深吸气后屏气B.深呼气后屏气C.正常呼吸D.浅呼气后屏气E.浅吸气后屏气

2.气胸病人闭式胸膜腔引流的装置哪项错误(E)。

A.锁骨中线第2 肋间插管 B.长玻璃管口在水面下3cm

C.短玻璃管与大气相通 D.整个装置均需密闭E.水封瓶距离引流口30cm

3.留置闭式胸膜腔引流管的病人引流管脱出,首先要(B)。

A.立即报告医生   B.用无菌凡士林纱布、厚层纱布封闭引流口

C.把脱出的引流管重新插入   D.给病人吸氧   E.急送手术室处理

A2 型题

1.某病人因肺切除术后行闭式胸腔引流,在翻身时,胸腔导管不慎脱出,即时首要措施是(C)。

A.将引流管重新插入 B.用无菌敷料将伤口堵闭 C.手指捏紧引流口皮肤 

D.急呼医生处理E.在第2 肋间插入粗针头

2.李某,男,开胸手术后行闭式胸膜腔引流已48 小时。水封瓶长玻璃管内的水柱波动消失,嘱病人咳嗽时水柱有波动出现,提示(A)。

A.肺膨胀良好B.引流管有堵塞C.患侧肺不张D.呼吸道不通畅E.并发支气管胸膜瘘

3.某男,60 岁,行肺段切除术后2 小时,病人自觉胸闷,呼吸急促,测血压、脉搏均正常,见水封瓶内有少量淡红色液体,水封瓶长玻璃管内的水柱不波动。考虑为(D)

A.呼吸中枢抑制B.肺水肿C.胸腔内出血D.引流管阻塞E.肺已复张

A3 型题

某男,28 岁,胸部外伤致右侧第5 肋骨骨折并发气胸,呼吸极度困难,发绀,出冷汗。检查:血压10.6 /8kPa(80 /60mmHg) ,气管向左侧移位,右侧胸廓饱满,叩诊呈鼓音,呼吸音消失,颈胸部有广泛皮下气肿等。采用闭式胸膜腔引流治疗。

1.判断胸腔引流管是否通畅的最简单方法是(E)。

A.检查病人的呼吸音是否正常 B.检查引流管是否扭曲 C.检查引流瓶中是否有引流液

D.看引流管是否有液体引出 E.观察水封瓶中长管内水柱的波动

2.搬动此病人时应(C)。

A.保持引流通畅 B.保持引流瓶直立 C.用两把止血钳夹闭引流管 D.嘱病人屏住呼吸

E.注意观察引流液排出情况

3.该病人目前最适宜的体位是(B)。

A.侧卧位B.半卧位C.平卧位D.头低足高位E.仰卧中凹位

某女,49 岁,胸部外伤致开放性气胸,出现呼吸困难和发绀。给予立即封闭胸壁伤口,行闭式胸膜腔引流术。

4.行闭式胸膜腔引流时,导管安放位置应是患侧的(A)。

A.第2 肋间锁骨中线处 B.第7 、8 肋间腋中线处 C.第6 、7 肋间腋前线处 D.第5 、6 肋间腋中线处

E.第9 、10 肋间腋后线处

5.该病人闭式胸膜腔引流护理中,促使胸内气体排出的措施是(D)。

A.取半卧位 B.水封瓶低于引流口60cm C.保持长玻璃管在水面下3cm  

D.鼓励病人咳嗽和深呼吸 E.定时挤捏引流管

方某,男,28 岁,胸部外伤致右侧第5 肋骨骨折并发气胸,呼吸极度困难,发绀,出冷汗,检查:血压10.6 /8kPa(80 /60mmHg) ,气管向左侧移位,右胸廓饱满,叩诊呈鼓音,呼吸音消失,颈胸部有广泛皮下气肿等。医生采用闭式胸膜腔引流治疗。

6.造成病人极度呼吸困难、发绀的主要原因是(D)

A.健侧肺受压迫 B.纵隔向健侧移位 C.静脉血液回流受阻 D.伤侧胸腔压力不断升高E.广泛皮下气肿

7.护士在巡视病房时,发现引流管衔接处脱节,应立即做出的处理是(C)。

A.更换胸腔引流管 B.引流管重新连接 C.钳闭引流管近端

D.拔除胸腔引流管 E.通知医生,等待处理


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