护士资格考试VIP版理论精讲 VIP版在线测试  |  会员专区  |  基护 内护 外护 妇护 儿护 医护在线测试  |  生理学 教学改革
医护学习网
您的位置:首页 > 护士资格考试 > 外科护理学

损伤病人的护理:烧伤

重点等级: ☆ ☆ ☆ ☆ ☆

1.概述

(1) 概念:烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属) 、电流、放射线以及某些化学物质等引起皮肤甚至深部组织的损伤,以热力烧伤为多。

(2) 治疗原则: ① 小面积烧伤一般多在门诊给予清创、包扎等处理。② 大面积烧伤需住院治疗。措施包括防治休克;妥善处理创面,促进创面修复,最大限度地保护和恢复功能;防治败血症及其他并发症。

2.护理

(1) 护理评估:烧伤严重程度主要取决于烧伤面积和深度。

① 烧伤面积的估计:临床常结合新九分法和手掌法估计烧伤面积。(注意: Ⅰ 度烧伤不计在内)。A.新九分法:将体表面积分成11 个9%与1 个1 %。其中头颈部占1 个9%(发部3% ,面部3%,颈部3% ) ,双上肢占2 个9%(双手5% ,双前臂6%,双上臂7%) ,躯干占3 个9%(腹侧13%,背侧13%,会阴部1% ) ,双下肢占5 个9%及1 个1 %(双臀5% ,双足7% ,双小腿13%,双大腿21%)。小儿头颈部面积为9 + (12 - 年龄) ,双下肢面积为46 - (12 - 年龄) ,其他部位与成人相同。B.手掌法:要用病人的手五指并拢后所占面积为1 %。

② 深度估计:采用三度四分法,分为Ⅰ 度、Ⅱ 度(分为浅Ⅱ 度和深Ⅱ 度)和Ⅲ 度烧伤。A.Ⅰ 度烧伤:又称红斑性烧伤。局部灼痛,轻度红、肿、干燥、无水泡,3~5 天愈合不留瘢痕。B.Ⅱ 度烧伤:又称水泡性烧伤。浅Ⅰ 度烧伤水泡较大,去泡皮后基底潮湿、鲜红、水肿明显,局部剧痛、痛觉过敏;2 周可愈合,局部色素沉着,不留瘢痕。深Ⅱ 度烧伤水泡较小,基底苍白、水肿,干燥后可见网状栓塞血管,局部痛觉迟钝;3~4 周后愈合,留有瘢痕。C.Ⅲ 度烧伤:又称焦痂性烧伤,局部感觉消失,无水泡、蜡白、焦黄或炭灰,质韧如皮革,创面可显露树枝状栓塞血管。Ⅲ 度烧伤或严重感染的深Ⅱ 度烧伤需植皮才能修复。

③ 严重性的估计:按烧伤面积大小分类:A.小面积烧伤:成人Ⅱ 度烧伤面积≤ 15% ,小儿≤ 10%,或见度烧伤面积≤ 5%。B.大面积烧伤:超过上述范围即属大面积烧伤。按严重程度分类:A.轻度烧伤:总面积≤ 9 %。B.中度烧伤:总面积10 %~29% 或Ⅲ度烧伤面积< 10 %。C.重度烧伤:总面积30%~49% ;或Ⅲ 度烧伤10 %~19%;或已发生休克、呼吸道烧伤、有较重的复合伤。D.特重烧伤:总面积≥ 50% 或Ⅲ 度烧伤≥ 20% ;或已有严重并发症。

④ 临床分期:大面积烧伤病人通常要经过休克期、感染期和修复期。A.休克期:伤后48 小时以内。大面积烧伤使血浆大量渗出,以伤后6~8 小时内渗出速度最快,6~48小时达高峰,48 小时后逐渐吸收,由于有效循环血量急剧下降,伤后48 小时内易发生低血容量性休克。B.感染期:烧伤引起病人免疫功能下降,同时烧伤后48~72 小时创面局部渗液回吸收,坏死组织分解产物及细菌毒素入血,就会使病人出现全身中毒症状、出现感染,严重者可发生烧伤败血症。C.修复期:伤后5~8 天直至创面消灭。Ⅰ 度和Ⅱ 度烧伤多能自行愈合,Ⅲ 度烧伤需植皮修复。

(2) 护理措施

① 现场急救:消除致伤原因,保护创面,预防休克,保持呼吸道通畅,严格掌握转送时机。

② 创面处理:早期进行烧伤清创术,创面涂抹药物,根据创面情况进行包扎或暴露。暴露疗法应注意创面保持干燥、温暖、清洁,包扎疗法应注意肢端血运以及创面感染迹象。Ⅲ 度烧伤要尽早切痂植皮。

③ 休克期护理。大面积烧伤病人要积极防治休克,重点是快速补液,迅速恢复有效循环血量。A.补液量:根据病人体重及烧伤面积计算。第1 个24 小时晶体及胶体量为烧伤面积(% ) × 体重(kg) × 1.5ml(儿童1.8ml ,婴儿2.0ml) ,第2 个24 小时晶体及胶体量减半。晶体和胶体量的比例为2 ∶ 1 ,严重烧伤为1 ∶ 1。水分的生理需要量为每天2000ml(儿童70~100ml/kg ,婴儿100~150ml/kg)。B.液体种类:晶体液以平衡盐为主;胶体以血浆为主,必要时给予全血、右旋糖酐等;生理需要量用5%或10%葡萄糖溶液补充。C.液体分配:第1 个8 小时输入晶体液和胶体液的一半,另一半在后16 小时输入,日需要量应在24 小时内均匀输入。D.输液观察指标:尿量(是判断血容量是否充足的简便、可靠的指标,成人尿量应≥ 30ml/小时) 、血压(收缩压应≥ 12kPa) 、脉搏(成人应≤ 120次/分,小儿应≤ 140 次/分) 、心音、周围循环、中心静脉压(CVP)等。
④ 烧伤败血症护理:败血症是烧伤病人死亡的主要原因。病人突发寒战高热,呈弛张热或稽留热型(若体温< 36 ℃ 而脉搏> 140 次/分以上,出现体温、脉搏曲线分离,是革兰阴性杆菌败血症的特征之一) ,呼吸浅快,意识改变。创面水肿,渗出增多,溃烂化脓,色泽灰暗,出现出血点。黑色出血坏死斑多见于铜绿假单孢菌败血症。发现有败血症迹象,应做创面细菌培养和抗生素敏感试验,并早期足量联合应用有效抗生素,及时处理创面,加强全身支持疗法及基础护理。

 

A1 型题

1.烧伤后休克期持续的时间为(C)。

A.24 小时B.36 小时C.48 小时D.60 小时E.72 小时

2.护理一成年烧伤病人,在输液观察中,哪项指标说明有效循环血量尚未恢复(D)。

A.脉搏110 次/分  B.尿量40ml/小时 C.收缩压12kPa(90mmHg)以上  

D.中心静脉压0 .5kPa(5cmH2 O) E.肢端温暖、毛细血管充盈良好

3.头面部严重烧伤病人的护理,哪项是错误的(A)。

A.应取平卧位B.及时清除眼、外耳道、鼻腔分泌物 C.用眼药水或眼药膏保护角膜,防止感染

D.保持耳廓干燥 E.鼻黏膜涂石蜡油防止干燥

4.烧伤病人第二个24 小时输液量,应为第一个24 小时输液量的(D)。

A.总量相同 B.总量的1 /2 C.总量的2 /3

D.胶、晶体液的各1 /2 量,加生理需要量不变 E.胶、晶体液量不变,加生理需要量的1 /2

5.关于烧伤休克期的叙述,下列哪项是错误的(E)。

A.烧伤早期可出现短暂的神经性休克 B.继而很快出现低血容量性休克

C.伤后创面渗出8 小时内最快,48 小时达到高峰

D.伤后72 小时创面液体开始回收

E.大量体液丢失可造成低钾血症或高渗性脱水

6.烧伤后休克期的最主要原因是(D)。

A.精神刺激B.创面剧烈疼痛 C.大量水分蒸发

D.大量血浆自创面外渗和渗向组织间隙 E.大量组织坏死分解产物吸收

7.烧伤休克期是指伤后(E)。

A.8 小时以内B.8~12 小时C.12~24 小时 D.24~48 小时E.48~72 小时

8.开水烫伤胸腹部,局部水泡形成,伴剧烈疼痛,其烧伤深度为(B)。

A. Ⅰ 度B.浅Ⅱ 度C.深Ⅱ 度 D. Ⅱ~Ⅲ 度的移行深度E. Ⅲ 度

9.大面积烧伤病人的急救,哪项是错误的(D)。

A.去除致伤因素,迅速灭火,离开热源 B.保护创面,防止污染 C.预防休克,应用止痛药物

D.预防休克,大量饮水 E.保持呼吸道通畅,必要时气管切开

10.头面部烧伤急救时应特别注意(C)。

A.预防休克B.包敷创面,避免污染C.保持呼吸道通畅 D.及时清创E.早用TAT ,预防破伤风

11.烧伤创面包扎疗法,在下列哪种情况,应立即改为暴露疗法(D)。 

A.敷料湿透B.病人发热C.创面疼痛 D.敷料渗液呈绿色E.血检白细胞增高

12.浅Ⅱ 度烧伤创面特点(B)。

A.水泡基底苍白B.水泡基底潮红C.皮肤干燥、红斑 D.创面焦黄失去弹性E.树枝状栓塞静脉

13.大面积烧伤急救,病人口渴应给予(C)。

A.热开水B.糖开水C.淡盐水 D.纯净水E.凉茶水

14.大面积烧伤病人24 小时内主要的护理措施是(E)。

A.镇静止痛B.自理护理C.预防感染D.保持呼吸道通畅E.保证液体输入

15.烧伤病人应采用的饮食是(C)。

A.低蛋白、高维生素B.高热量、低脂肪C.高蛋白、高热量 D.高脂肪、高热量E.高维生素、高脂肪

 

A2 型题

1.某男,36 岁,大面积烧伤后8 小时,已静脉输液3000ml ,判断其血容量是否补足的简便、可靠指标是(D)。

A.脉搏B.血压C.呼吸 D.尿量E.中心静脉压

2.史某,男,29 岁,颜面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足部及背部散在约三手掌面积Ⅱ 度、Ⅲ 度烧伤,烧伤面积是(E)。

A.10%B.20%C.30 %D.40%E.50%

3.一烧伤病人,体重50kg ,其烧伤面积Ⅰ 度10%,Ⅱ 度30%、Ⅲ 度10%、输液时除生理需要量外,第一个24 小时应补胶、晶体液约(B)。

A.2500ml B.3000ml C.3500mlD.4000ml E.4500ml

4.梁某,女,30 岁,体重50kg ,烧伤面积80%,第一个24 小时应补液体总量是(E)。

A.3000ml B.4000ml C.5000mlD.6000ml E.8000ml

5.某男,20 岁,头颈及胸腹部烧伤,其烧伤面积是(B)。

A.18%B.22%C.25 %D.30%E.35%

6.8 岁男孩,开水烫伤。双下肢有水泡,剧痛,胸腹部为红斑。估计该患儿Ⅱ 度烫伤面积是(C)。

A.20%B.41%C.42 %D.46%E.59%

 

A3 型题

某男,28 岁,被沸水烫伤,左上肢、颈部、胸腹部、双足和双小腿均为水泡,有剧痛;右手掌焦痂呈皮革样,不痛;面部红斑,表面干燥。并发生低血容量性休克。

1.估计该病人Ⅱ 度烧伤面积为(D)。

A.54%B.49%C.58 %D.45%E.39%

2.输液护理中,判断血容量已补足的简便、可靠依据是(E)。

A.脉搏在120 次/分以下B.收缩压在12kPa 以上 C.中心静脉压在6cmH2 O 以上 

D.安静,肢端温暖 E.尿量30ml/小时以上

 

患儿,6 岁,体重20kg ,在家玩耍时不慎打翻开水瓶,双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水泡、皮薄,疼痛明显,水泡破裂后创面为红色。

3.该患儿的烧伤面积为(B)。

A.20%   B.40%   C.46%   D.50%    E.70 %

4.此患儿的烧伤深度为(B)。

A. Ⅰ 度B.浅Ⅱ 度C.深Ⅱ 度D. Ⅲ 度E. Ⅳ 度

5.该患儿烧伤后第一个24 小时应补的晶体和胶体液量为(E)。

A.1040ml B.1140ml C.1240ml D.1340ml E.1440ml

6.对于该患儿的现场处理不正确的是(B)。

A.迅速脱离热源B.创面涂抹甲紫(龙胆紫) C.用自来水大量冲洗双下肢D.大量补液E.迅速送往医院

 

B 型题

A.9%B.18%C.27 %D.46%E.37%

1.按新九分法计算躯体部表面积是(C)。

2.按新九分法计算双上肢表面积是(B)。

3.按新九分法计算双下肢表面积是(D)。

 

A.每小时尿量50ml B.每小时尿量40ml C.每小时尿量30ml D.每小时尿量20ml E.每小时尿量10ml

4.成人烧伤后要求(C)。

5.有血红蛋白尿时要求(A)。


内容纠错 | 意见建议 | 关于我们 | 联系站长
Copyright©2009-2017 医护学习网 * Medicine & Nursing Learning