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急性肾衰竭

急性肾衰竭(ARF)是由肾脏本身或肾外因素使肾实质破坏,造成肾功能急性障碍而产生的临床综合征。主要表现为少尿、无尿、氮质血症和水、电解质、酸碱平衡紊乱。

(一)病因病理(★★★)

1、肾前性   因大出血、休克、严重水和电解质紊乱等引起。

2、肾性  毒性物质可造成肾实质性损害,如重金属化合物(汞、砷、铋)、药物(四氯化碳、磺胺类等)生物性毒素(蛇毒、蕈毒、生鱼胆);内源性肾毒素如大量溶血时的血红蛋白,严重挤压伤时的肌红蛋白,阻塞肾小管导致少尿或无尿。

3、肾后性  泌尿道急性完全性梗阻引起。

例题:

属于肾前性肾功能衰竭的病因是 

A.大出血、休克

B.肾中毒

C.双侧输尿管结石

D.前列腺增生

E.盆腔肿瘤压迫输尿管

答案:A

(二)临床表现(★★★★)

ARF对机体造成的影响主要是代谢产物的蓄积和内环境的紊乱,极易导致生命危险。病程可分为3期:

1.少尿期或无尿期  一般7~14天,表现为:①突然尿量减少:24h尿量<400ml为少尿,<100ml为无尿,尿比重低而固定(1.010~1.014),含蛋白,红细胞和管型。②水、电解质、酸碱平衡紊乱:表现为“三高二低二中毒”:高钾、低钠、高磷、低钙、高镁、水中毒和代谢性酸中毒。其中以高钾血症最危险,可致心脏停搏;酸中毒则可加重高钾血症;水中毒引起脑和肺水肿,这三者是少尿期的主要致死原因。③氮质血症和尿毒症:血尿素氮逐日升高,为氮质血症,胍,酚类毒物在血中堆积,病人有恶心呕吐、头痛、烦躁、乏力、昏迷、抽搐等尿毒症的表现。④出血倾向:曲于血小板功能下降,毛细血管脆性增加,以及肝功能损害,表现为皮下瘀点、瘀斑、鼻血、口腔黏膜及齿龈出血、消化道出血等。⑤感染:多见于伤口、肺、泌尿道感染,也是急性肾衰少尿期死亡原因之一。

例题:

急性肾功能衰竭患者电解质失调,以下哪项危害最为严重

A.低血钠

B.高血钾

C.低血钙

D.高血磷

E.高血镁

答案:B

2.多尿期   尿量超过400ml/d即进入多尿期,并逐日增多,每日可达3000mL以上,甚至更多。早期氮质血症及高钾血症仍然存在,后期低钾低钠,尿比重固定在1.005~1.006左右,仍未脱离危险,持续约2-3周 。

3.恢复期  一般发病后4~5周进入恢复期,但1年内肾功能不及正常人,部分病人转为慢性肾衰。

(三)治疗和护理要点(★★★★)

1.少尿或无尿期   

(1)限制入水量:“量出为人”每日补液量=显性失水十不显性失水—内生水,成人不显性失水为850mI,内生水为300ml,显性失水由前一天液体出入量记录实际排出水量。要求达到:①体重每日减轻0.5kg;②血钠应高于130mmol/L;③CVP在正常范围;④无肺水肿、脑水肿及循环衰竭等表现。

例题:

计算补液量时下列哪种情况应将内生水(代谢水)计算入内 

A.休克早期

B.急性肾衰

C.肠梗阻

D.大面积烧伤

E.急性胆囊炎

答案:B

(2)饮食和营养:少尿早期禁食蛋白质3天,以后为低蛋白、高糖、多种维生素饮食禁止摄人任何来源的钾盐

例题:

急性肾衰病人的饮食护理,哪项错误

A.高蛋白

B.高热量

C.充足维生素

D.忌含钾丰富的食物

E.控制入水量

答案:A

(3)纠正电解质和酸碱平衡紊乱:采取降低血钾措施(见第一章相关内容),补充碱性药物,纠正酸中毒。

(4)预防感染:注意消毒隔离,严格无菌操作,尽量减少不必要的留置管道。使用抗生素时忌用对肾有损害的药物。  

(5)透析疗法护理:ARF病人,血尿素氮高于25mmol/L,血肌酐高于442µmol/L或血钾高于6.5mmol/L,水中毒、酸中毒难以纠正者均应进行透析疗法。有血液透析和腹膜透析两种,前者效果可靠。腹膜透析是病人取半卧位,透析液加温至37℃,经引流管滴入腹腔,于腹腔内停留20-30min,然后开放引流管,使透析液流入床边引流瓶。操作必须严格无菌,保持导管通畅。并维持引流管中虹吸作用不使中断。排液量随时记录,并观察排出液的性状。注意病人生命体征和有无腹痛,谨防感染。

例题:

1.进行腹膜透析治疗与护理时,错误的操作是

A病人宜采用半卧位

B在脐与耻骨联合连线中点穿刺

C严格无菌操作

D透析液边注入腹腔边引流

答案:D

2.腹膜透析护理下列哪项错误

A.病人平卧位或侧卧位

B.严格执行无菌操作

C.透析液的温度为37℃

D.保持透析导管畅通

E.维持引流管的虹吸状态

答案:A

2.多尿期  仍按少尿期治疗原则进行,但补液只给出水量的1/2—1/3为宜。大量排尿时须注意纠正低钠、低钾血症。并注意加强营养。继续预防感染。

3.恢复期  此期较长约1年。补充营养,给予高热量、高维生素、富含蛋白质的饮食,避免各种对肾有害的因素如疲劳、创伤、感染、妊娠及对肾损害的药物等。


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