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颅脑损伤病人的护理:颅脑损伤护理措施

重点等级: ☆ ☆ ☆ ☆ ☆

1.配合急救

(1) 保持呼吸道通畅:置病人于侧卧位,托起下颌,尽快清除口、鼻分泌物或异物等,放口咽通气管,给氧,准备气管插管或气管切开、呼吸机等。

(2) 降低颅内压,防治脑疝:快速静脉滴注甘露醇。

(3) 控制出血,防治休克:局部加压包扎止血,注意是否有合并损伤。

(4) 配合检查(X 线、CT) ,做好记录。

2.预防感染

(1) 预防颅内感染:有脑脊液漏者,应抬高床头15~30cm ,在鼻孔外或外耳道放置干棉球吸去漏液,避免填塞、冲洗、滴药,避免经鼻腔置胃管、吸痰、吸氧,避免咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等动作。使用抗生素和TAT ,观察有无脑膜刺激征、体温升高等。

(2) 预防肺部感染:定时翻身、拍背,鼓励深呼吸和有效咳痰,做好呼吸道护理。

(3) 预防泌尿系感染:做好导尿管护理。

3.观察病情 颅脑损伤病情重、变化快,应严密观察,并做详细记录,以及时发现继发性脑损伤。主要观察意识状态、瞳孔变化、生命体征、肢体活动、颅内压增高症状。其中意识状态是最重要的观察指标。

4.对颅内高压的处理

(1) 对颅内血肿或已存在脑疝的病人应做好术前准备,尽快手术治疗。

(2) 对颅内压高而稳定在2.7kPa 以下者,采用以下降低颅内压的措施。① 安静休息,床头抬高15~30cm ,持续或间歇吸氧。② 控制液体入量,成人应少于每天1000 ~2000ml(生理盐水少于500ml) ,输液速度15~20 滴/分,保证每天尿量在600ml 以上。③ 发热者要物理降温,或用冬眠疗法。④ 应用脱水剂和糖皮质激素,注意药物副作用。
⑤ 保持呼吸道和大便通畅,以免使颅内压突然增高。

5.冬眠低温疗法的护理

(1) 降温方法:给冬眠药物半小时后,再采用综合性物理降温措施。戴冰帽、在体表大血管处放冰袋。降温速度以每小时下降1 ℃ 为宜,肛温降到32~34 ℃。过低易引起心律紊乱、低血压、凝血障碍等并发症。

(2) 冬眠低温期护理:冬眠低温疗程一般为3~5 天。低温期应严密观察生命体征并记录。若收缩压低于13.3kPa(100mmHg) ,应停止冬眠疗法。每日入液量保持在1500ml左右,3 天内由静脉输液,胃肠功能恢复后鼻饲流质;应观察病人有无胃潴留、腹胀、便秘、胃黏膜出血;注意眼睛保护;观察局部皮肤、肢体末端和耳廓处血液循环情况,以免冻伤,并防止肺炎、压疮的发生。

(3) 复温:缓慢复温,先停物理降温,再逐渐停冬眠药物。

6.其他 加强营养,预防压疮,加强口腔护理,防止受伤,指导生活自理。

 

A1 型题

1.成年颅内压增高病人每日液体的入量不宜超出(C)。

A.1000ml B.1500ml C.2000mlD.2500ml E.3000ml

2.为降低颅压而进行的处理不包括(B)。

A.脱水疗法B.腰穿放脑脊液C.侧脑室引流D.激素治疗E.颅骨钻孔减压

3.下列有关冬眠低温治疗的叙述不正确的是(E)。

A.体温降至33~35 ℃ 为宜 B.不宜过多搬动病人 C.适当限制液体入量 

D.采用物理方法降低体温 E.复温时要先停止降温辅助药

4.颅底骨折有脑脊液耳、鼻外漏时,下列哪项处理是错误的(C)。

A.应用抗生素B.忌腰穿C.冲洗消毒后用棉球堵塞D.禁擤鼻涕E.床头抬高15°~20°

5.颅脑损伤病人卧位下列哪项正确(B)。

A.平卧B.床头抬高15~30cm  C.头低足高位 D.床头和床尾各抬高10~30cm  E.侧卧位

6.关于冬眠疗法的护理,哪一项是错误的(E)。

A.不宜翻身和移动体位B.体温不低于32 ℃ C.保持水、电解质平衡

D.严密观察生命体征E.复温时先停冬眠,后撤降温

7.颅脑外伤病人临终状态的瞳孔表现是(E)。

A.一侧瞳孔缩小,对光反应迟钝 B.一侧瞳孔放大,对光反应迟钝 C.一侧瞳孔散大,对光反应消失

D.双侧瞳孔大小多变,对光反应迟钝 E.双侧瞳孔散大,对光反应消失

8.为保持颅脑损伤深昏迷病人呼吸道通畅,最可靠的措施是(E)。

A.及时吸痰B.放置口咽通气道C.用舌钳牵舌D.气管插管E.气管切开

9.下列关于颅前窝骨折病人的护理错误的是(B)。

A.床头抬高15~30cm B.用抗生素溶液冲洗鼻腔

C.禁忌堵塞鼻腔D.禁止腰椎穿刺E.枕部垫无菌巾

 

A2 型题

王某,女,51 岁,从高处坠地,两耳有淡红色血水不断流出,头痛。护理中错误的是(D)。

A.头抬高15°~30° B.保持口腔清洁 C.遵医嘱使用抗生素

D.用无菌生理盐水冲洗双耳,保持局部清洁E.禁用鼻饲

 

B 型题

A.头高足低位B.仰卧位C.平卧位D.半卧位E.侧卧位

1.颅脑外伤颅内压增高的病人宜取(A)。

2.意识不清伴气道不畅病人宜取(E)。

3.颅内压降低病人宜取(C)。


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