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水和钠代谢紊乱

水和钠代谢紊乱大致分为脱水缺钠和水潴留水中毒。脱水与缺钠是同时发生的,由于造成脱水的原因不同,有的以失水为主,有的以失钠为主,因此临床上分为高渗性脱水(以失水为主)、低渗性脱水(以失钠为主)和等渗性脱水(失水失钠相当)三种。排水障碍或补水过多引起水潴留和水中毒。

一、高渗性脱水

(一) 病因

1.水分摄入不足  长期禁食、上消化道梗阻、昏迷未补充液体,高温下劳动饮水不足等。

2.水分排出过多  呼吸深快、高热、大量应用渗透性利尿剂。

(二)病理生理

病人体液丧失以水分为主,钠盐损失较少,导致细胞外液渗透压增高。由于细胞内液渗透压相对较低,细胞内的水分向细胞外液渗出,导致细胞内脱水,体液渗透压升高,通过渗透压感受器的反射使抗利尿激素(ADH)分泌增加,使肾小管重吸收水分增加,导致尿少、尿比重增高

 (三)临床表现

轻度脱水  主要以口渴为特点(缺水症状),可伴有少尿,水分丧失量约为体重的2%~3%。

中度脱水  口渴更加明显,黏膜干燥,皮肤弹性下降,眼窝凹陷,尿更少(缺水体征),尿比重高水分丧失量约为体重的4%~6%。

重度脱水  出现高热,出现神经精神症状.如烦躁不安、躁动、幻觉、昏迷、惊厥等。

例题:

1.患者男性,38岁。诊断为食管癌,进食困难1月,乏力,极度口渴,尿少色深,查:体温、血压正常,唇干舌燥,皮肤弹性差。此患者存在

A.轻度高渗性脱水

B.中度高渗性脱水

C.重度高渗性脱水

D.轻度低渗性脱水

E.中度低渗性脱水

标准答案:B

2.高渗性脱水较早出现的表现是

A  烦躁不安

B 尿量减少

C 口渴

D 黏膜干燥

标准答案:C

  (四)辅助检查

实验室检查,血清钠高于145mmol/L有诊断意义。血红蛋白量、血细胞比容可升高;尿比重高。

 (五)治疗原则

尽早去除病因,能饮水的病人尽量饮水,不能饮水者静脉滴注5%葡萄糖液。脱水症状基本纠正,血清钠降低后补充适量的等渗盐水。

二、低渗性脱水(又称慢性缺水或继发性缺水)

  (一)病因

频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液。同时饮人大量水或静脉输未补充电解质者,导致细胞外液稀释,血清钠降低称为低渗性脱水。

 (二)病理生理

低渗性脱水是失钠多于失水脱水早期,由于细胞外液渗透压降低,抗利尿激素分泌减少,肾小管对水的重吸收减少,故尿量并不减少,甚至反而增多,这样更增加了细胞外液的丢失。后期因血容量降低,醛固酮和抗利尿激素分泌均增加,导致尿量减少

 (三)临床表现

1.早期轻度脱水,血清钠在135mmoL/L以下时,乏力、头晕、手足麻木、无口渴,大约失盐0.5g/kg

2.中度脱水,血清钠在130mmol/L以下,失盐0.5~0.75g/kg,出现周围循环衰竭,特点是脉搏细弱,站立性昏倒,血压下降,恶心、呕吐,尿少、尿比重低。

3.重度脱水,血清钠在120mmol/L以下,除上述表现加重外,出现神经精神症状,如抽搐、昏迷、休克等。

例题:

女性,50岁,因反复呕吐5天入院。血清钠118 mmol/L,脉搏120次/分,血压70/50mmHg。应诊断为

A.轻度缺钠

B.中度缺钠

C.重度缺钠

D.中度缺水

E.重度缺水

正确答案:C

(四)辅助检查

血清钠低于135mmol/L。尿比重低于1.010。尿钠、氯明显减少。

 (五)治疗原则

积极治疗原发疾病。轻者静脉补充等渗盐水即可纠正,重度缺钠者先静脉输注含盐溶液,后输胶体溶液,再给高渗盐水(3%~5%氯化钠溶液)200~300ml,以进一步恢复细胞外液量和渗透压。大量输入氯化钠时,要防止Cl—输入过多,要选用平衡液。

例题:连续大量输入等渗盐水,可引起

A 低氯性的碱中毒

B 低氯性的酸中毒

C 高氯性的碱中毒

D 高氯性的酸中毒

正确答案:D

三、等渗性脱水(又称急性缺水)

(一)病因

急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等外科疾病最为常见

例题:外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是

A.原发性缺水

B.低渗性缺水

C.等渗性缺水

D.高渗性缺水

E.水过多

正确答案:C

(二)病理生理

等渗性脱水时,水和钠成比例丧失,细胞外液渗透压无明显变化,如不及时补充适当的液体,由于无形水不可避免地丧失,会转化为高渗性脱水。如大量补充无盐溶液又可能转化为低渗性脱水。

(三)临床表现

既有脱水症状,又有缺钠症状。表现有口渴、尿少、头昏、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降等。血清钠大致在正常范围。

(四)辅助检查

实验室检查,血清钠维持在正常范围内,血液浓缩,尿比重高。

(五)治疗原则

消除原发疾病,用等渗盐水和平衡液补充血容量,还应补充日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。盐水与葡萄糖交替输入。

四、水过多和水中毒

水过多和水中毒,临床少见。水排出障碍或入水过多引起大量水存于体内,为水过多;当大量水进入细胞内,导致细胞内水过多称为水中毒。

(一)病因

1.水排出障碍肾脏是水分排出的主要器官,当肾不能有效排出水分时,使多余的水潴留体内,见于肾衰竭。

2.水入量过多摄入或输注过多水,而忽略电解质的补充。

3.抗利尿激素分泌过多原因较多,常见于休克。右心衰竭、肾病综合征、 抗利尿激素分泌失调综合征等。

(二)病理生理

大量水潴留体内,细胞外液骤增,血清钠浓度被稀释而降低,渗透压下降,因为细胞内液渗透压较细胞外液渗透压高,细胞外液向细胞内转移,细胞水肿,出现水中毒。同时,细胞外液增加抑制醛固酮分泌,使肾脏远曲小管和肾小球对钠重吸收减少,尿钠增加,使血钠下降,细胞外液渗透压进一步下降。

(三)临床表现

水过多,首先引起细胞外液水多、钠低,出现低渗。当水进入细胞内,引起细胞水肿、低渗,导致细胞代谢障碍。

1.急性水中毒发病急骤,主要是脑水肿,引起颅内压增高,表现为头痛、呕吐、躁动、昏迷等神经、精神症状。如发生脑疝,则出现相应的表现。

2.慢性水中毒往往被原发病的表现所掩盖,可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多、体重明显增加等。

(四)辅助检查

实验室检查可发现血液稀释,血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低,血浆渗透压下降,平均红细胞体积增大等。

(五)治疗原则

1.治疗原发病   如治疗肾衰竭、心功能不全等。

2.限制水的入量  一般水的入量控制在700~1000ml/d。程度轻者经限制水入量,逐渐排出体内水分,即可得到缓解。

3.脱水利尿 较重者,除限水之外,须应用脱水利尿剂,常用20%甘露醇和速尿,可减轻脑细胞水肿和加速水的排出。

4.静脉输注高渗盐水  高渗盐水可纠正低渗和缓解细胞水肿,可用3%~5%氯化钠溶液。


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