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肝性脑病病人的护理

肝性脑病又称肝昏迷。

一、病因和发病机制

(一)病因

常发生于各种类型的肝硬化,尤其病毒性肝炎后肝硬化多见。

(二)诱发因素

肝性脑病的发生多有明显的诱因,常见诱因有: ①上消化道出血,出血后血液淤积在胃肠道内,经细菌分解作用后,产生大量的氨,引起血氨升高,从而促发肝性脑病。 ②大量排钾利尿和腹腔放液,导致代谢性碱中毒,促使NH3通过血-脑屏障,产生毒性作用。③高蛋白质饮食; ④感染 ⑤药物的不恰当使用:安眠药、镇静、麻醉药等可直接抑制大脑和呼吸中枢,造成缺氧,脑组织缺氧可降低脑对氨的耐受性; ⑥便秘; ⑦外科手术;腹泻。

(三)发病机制

1.氨中毒学说 血氨升高是肝性脑病重要发病机制

(1)氨的形成和代谢:

1)血氨主要来原:主要来源于肠道产生的氨。

2)血氨主要吸收: 氨主要在结肠部位以非离子型(NH3)弥散入肠黏膜内而被吸收,其吸收率比离子型氨(NH4+)高得多。

3)血氨主要毒性: 游离的NH3有毒性,且能透过血-脑屏障; NH4+呈盐类形式存在,相对无毒,不能透过血-脑屏障。

游离NH3,与离子NH4+型氨的互相转化受肠腔pH的影响, 当结肠中pH>6时,NH3大量弥散入血; pH<6时,则NH4+从血液中转至肠腔,随粪便排泄。

机体清除血氨的途径有:

①在肝脏内将有毒的氨经鸟氨酸循环合成为无毒的尿素;(肝脏解毒)

②脑、肾、肝等组织在三磷腺苷(ATP)供能的条件下利用和消耗氨,合成谷氨酸和谷氨酰胺;(机体组织利用)

③肾是排氨的主要场所,不仅排出大量尿素,在排酸的同时也以NH4+形式排出大量的氨;

④血氨过高时肺可排出少量氨。

(2)肝性脑病血氨增高与氨对中枢神经系统的毒性作用

肝功能衰竭时,肝脏利用氨合成尿素的能力减退,而门体分流存在时,肠道的氨未经肝脏解毒而直接进人体循环,使血氨增高。

2.假性神经递质学说

3.氨基酸代谢不平衡学说 

二、临床表现 将肝性脑病分为四期:

一期(前驱期) 轻度的性格改变和行为失常。应答尚准确,但吐字不清且较慢。典型的病人可有扑翼(击)样震颤,脑电图多正常。

二期(昏迷前期) 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现。定向力和理解力减退,计算能力下降。多有睡眠时间倒错;体格检查有扑翼样震颤,腱反射亢进,巴宾斯基征阳性。脑电图有特征性异常。

三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主;病人呈昏睡状态,可以唤醒,醒时可回答简单问题;扑翼样震颤可引出。脑电图异常。锥体束征呈阳性。

四期(昏迷期) 意识完全丧失,不能唤醒。浅昏迷时对痛刺激有反应,腱反射和肌张力仍亢进;扑翼样震颤已无法引出。深昏迷时,各种反射消失,肌张力消失,瞳孔常散大,脑电图明显异常。

以上各期分界不很清楚。

三、有关检查

1.血氨 

2.脑电图改变 脑电图是大脑活动时所发出的电活动,前驱期正常。Ⅱ-Ⅳ期病人,脑电图明显异常。

四、治疗要点

(一)消除诱因 不用或慎用镇静安眠药、麻醉药。

(二)减少肠内毒物的生成和吸收

1.减少或临时停止蛋白质饮食。

2.灌肠或导泻清除肠内蛋白物质或积血,保持大便通畅,可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠,也可口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻。

3.抑制细菌生长

(1)抗生素:口服抗生素能抑制肠内细菌生长,促进乳酸杆菌繁殖,减少氨的形成和吸收。

(2)乳果糖:口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠内呈酸性,从而减少氨的产生。

(三)促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸的代谢紊乱。

1.降氨药物

(1)谷氨酸钾或谷氨酸钠:该药偏碱性,碱中毒时要慎用。

(2)精氨酸:该药酸性,适用于碱中毒时。

2.支链氨基酸 

五、护理问题

1.思维过程改变 与血氨增高、大脑处于抑制状态有关。

2.有受伤的危险 与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关。

六、护理措施

(一)一般护理

1.避免各种诱发因素:

(1)禁止给病人应用安眠药和镇静药物,如临床确实需要可用地西泮、扑尔敏等,但用量宜小

(2)防止感染

(3)防止大量进液或输液:

(4)避免快速利尿和大量放腹水

(5)保持大便通畅:

目的:大便通畅有利于清除肠内含氮物质。

方法:可口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻,可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。忌用肥皂水灌肠。

2.饮食护理 昏迷者应忌食蛋白质,鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量,清醒后可逐步增加蛋白质饮食,最好给予植物性蛋白如豆制品;显著腹水者钠量应限制在250mg/d;应尽量少给予脂肪类物质,脂肪可延缓胃的排空。

(二)病情观察:生命体征、神志、水、电解质和酸碱平衡等。

(三)症状护理

1.意识混乱病人的护理

(1)躁动不安者需床挡,必要时宜用保护带,以防坠床;

(2)昏迷病人的护理保证病人呼吸道通畅;

(3)对有脑水肿病人:可用冰帽降低颅内温度,使脑细胞代谢降低,以保护脑细胞功能。

(四)药物护理:

谷氨酸钾或谷氨酸钠:肾衰竭时—慎用或禁用谷氨酸钾;脑水肿时--慎用或禁用谷氨酸钠。

静脉注射精氨酸速度不宜过快,以免出现流涎、面色潮红与呕吐等副作用。

服用乳果糖以调节到每天排便2~3次,大便pH以5~6为宜。

七、健康教育

特别是思维过程变化、性格行为异常、睡眠障碍等异常现象时,应及时就诊,以及早治疗。

例题:

1.王先生,患肝硬化已4年,今日饮酒后突然大量呕血,伴神志恍惚、四肢湿冷、血压下降该病人最易诱发

A.自发性腹膜炎 B.心力衰竭 C.肾功能衰竭 D.肝性脑病 E.水电解质紊乱 答案:D

2.有轻度的性格改变和行为异常为 

A.肝性脑病前驱期 B.肝性脑病昏迷前期 C.肝性脑病昏睡期 D.肝性脑病昏迷期 E.亚临床肝性脑病病人 答案:A

3.睡眠障碍、意识模糊是突出表现在

A.肝性脑病前驱期 B.肝性脑病昏迷前期 C.肝性脑病昏睡期 D.肝性脑病昏迷期 E.亚临床肝性脑病病人 答案:B

4.赵先生,50岁,因肝硬化食道静脉曲张、腹水入院治疗。放腹水后出现精神错乱、幻觉,伴有扑翼样震颤、脑电图异常等肝昏迷表现。

1)此时病人可能处于肝昏迷的哪一期:

A.前驱期 B.昏迷前期 C.昏睡期 D.浅昏迷期 E.深昏迷期 答案:C

2)对此病人正确的治疗措施是

A.可用镇静药物  B.可大量放腹水  C.可食蛋白质  D.可快速利尿 E.可用弱酸溶液灌肠 答案:E

3)护理此病人,错误的是

A.忌食蛋白质 B.防止感染 C.放大量腹水 D.安眠药禁用或慎用 E.便秘时弱酸溶液洗肠 答案:C

4)目前给病人安排哪种饮食为宜:

A.给予低蛋白饮食 B.保证总热量和糖类摄入 C.补充大量维生素B 

D.给予富含粗纤维饮食 E.限制含钾食物的摄入 答案:B

5.给肝性脑病病人灌肠,灌肠液可使用

A.生理盐水 B.生理盐水+米醋 C.5%碳酸氢钠 D.肥皂水 答案:AB


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