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肝硬化病人的护理

一、病因和发病机制

在我国以病毒性肝炎引起肝硬化为主要原因,其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。

(一)病毒性肝炎

主要见于乙型、丙型或乙型加丁型感染。甲型、戊型病毒性肝炎不演变为肝硬化。

(二)日本血吸虫病

(三)乙醇中毒:长期大量酗酒

(四)胆汁淤积:肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积持续存在时。

(五)循环障碍:多见于慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等

(六)工业毒物或药物:长期接触化学毒物如四氯化碳、磷、砷等,四环素等。

二、临床表现

(一)代偿期

早期以乏力、食欲不振较为突出,可伴有上腹部不适、腹胀、恶心、腹泻、厌油腻等,

(二)失代偿期

主要为肝功能减退和门静脉高压引起的表现。

1.肝功能减退的临床表现

(1)全身症状:消瘦,精神不振,皮肤干而粗糙,面色灰暗黝黑(肝病面容),常有不规则低热及浮肿。

(2)消化道症状:食欲明显减退,甚至厌食,进食后感上腹饱胀不适、恶心、呕吐等。稍进油腻食物即可引起腹泻。中或重度黄疸,提示肝细胞有进行性或广泛坏死。

(3)出血倾向和贫血:可有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血倾向,病人常有不同程度的贫血

原因:系肝脏合成凝血因子减少,脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。 

(4)内分泌失调:肝脏对雌激素的灭活功能减退,使雌激素增加,由于雌、雄激素平衡失调:

1)男性表现为性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育;

2)女性病人有月经失调、闭经、不孕等。

3)部分病人出现蜘蛛痣,主要分布在面、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域; 

4)手掌:大小鱼际和指端、腹侧部位皮肤发红称为肝掌,肝掌和蜘蛛痣的形成与雌激素增多有关。

5)肝功能减退时,钠水潴留、浮肿,促进和加重腹水的形成。

2.门静脉高压的临床表现 门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环建立与开放、腹水。 

(1)脾大、脾功能亢进:晚期脾大常出现白细胞、红细胞、血小板计数的减少,称为脾功能亢进。

(2)侧支循环建立与开放: ①食管和胃底静脉曲张 ②腹壁静脉曲张:在脐周和腹壁可见 ③痔静脉扩张:形成痔核,破裂时引起便血。

(3)腹水:是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。

腹水形成与下列因素有关:

①门静脉压力增高 ②血清白蛋白降低,血浆胶体渗透压降低,致使血液成分外渗; ③肝淋巴液生成过多 ④肾脏因素:有效循环血容量不足致肾血流量减少,肾小球滤过率降低,排尿减少。 ⑤抗利尿激素及继发醛固酮增多而引起水钠重吸收增多

(三)肝脏触诊

(四)并发症

1.上消化道出血 为本病最常见的并发症。

原因:食管下端或胃底静脉曲张破裂

2.肝性脑病 是晚期肝硬化的最严重并发症,也是最常见的死亡原因。

3.感染 

4.肝肾综合征又称功能性肾衰竭,表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠,但肾脏无明显器质性损害。原因:肾小管收缩

5.原发性肝癌

6.电解质和酸碱平衡失调 

常见的电解质紊乱有:①低钠血症;②低钾低氯血症与代谢性碱中毒

三、有关检查

1.血常规 失代偿期可有贫血,脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。

2.肝功能检查 血清丙氨酸氨基转换酶(ALT)增高明显,白蛋白降低 ,r球蛋白增高;比例倒置。

3.免疫功能检查 血清IgG可增高,HbsAg呈阳性。 

4.腹水检查 为漏出液。

四、治疗要点

(一)休息(见护理措施) 

(二)饮食(见护理措施) 

(三)药物治疗 目前无特效药物 适当应用保肝药

(四)腹水治疗

1.限制水、钠的摄入腹水病人必须限盐,盐限制在1~2g/d进水量每天限制在1 000ml左右。

2.增加水、钠的排出

利尿剂 常用保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)或氨苯喋啶和呋塞米(速尿)。利尿速度不宜过快、剂量不宜过大,以每周体重减轻不超过2kg为宜,以免诱发肝性脑病等。

导泻 如甘露醇,通过肠道排出水分。

腹腔穿刺放腹水 大量腹水引起腹胀、呼吸困难、行走困难时使用,同时给白蛋白静脉点滴,可提高疗效。

3.提高血浆胶体渗透压 每周定期输注新鲜血或白蛋白、血浆,对恢复肝功能和消退腹水有帮助。

4.腹水浓缩回输 多用于难治性腹水的治疗。

(五)手术治疗

五、护理问题

1.营养失调低于机体需要量 与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。

2.体液过多 水肿、腹水:与肝硬化所致的门脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。

六、护理措施

(一)一般护理

1.休息:代偿期患者一般可参加轻体力活动,避免过度疲劳。失代偿期患者,应卧床休息,有利于肝细胞修复。 

2.饮食护理:高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。应忌酒避免食人粗糙、尖锐或刺激性食物。血氨偏高者应限制或禁食蛋白质,有腹水时应给予低盐或无盐饮食,进水量限制在每日约1000ml左右。

(二)病情观察

(三)腹水的护理

(1)大量腹水者可取半卧位,以使横膈下降,减轻呼吸困难。

(2)饮食:同腹水治疗。

(3)皮肤护理:床铺应平整洁净,以防发生褥疮。

(4)观察:准确记录每天出入液量,腹围、体重。

(5)利尿剂的应用:保钾和排钾利尿剂需联合或交替使用。

(四)食管下端或胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合

1.立即准备抢救药品和物品:如双气囊三腔管。

2.平卧,头偏向一侧。

3.暂时禁食并给予氧气吸入。

4.立即建立静脉通道,输入新鲜血,垂体后叶素止血。

5.严密观察病情变化:严密监测病人的生命体征,注意有无呕血及黑便。

七、健康教育

教育健康人群避免酗酒。

避免食用如香肠、罐头食品、啤酒、汽水、含钠味精、面包、豆腐干、松花蛋等含钠量高的食物及饮料。

并发症的表现:例如当病人出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状,呕血、黑便等上消化道出血症状出现时,应及时就诊。

例题:

1.在我国引起肝硬化的主要原因是

A.病毒性肝炎 B.酒精性肝炎 C.胆管阻塞或胆汁瘀积 D.慢性充血性心力衰竭  E.药物中毒 答案:A

2.肝硬化门静脉高压最突出的临床表现为

A.厌油腻 B.消瘦乏力 C.齿龈出血 D.腹水 E.黄疸 答案:D

3.肝硬化最危重的并发症是

A.肝性脑病 B.原发性肝癌 C.肝肾综合征 D.自发性腹膜炎 E.上消化道大出血 答案:A

4.某肝硬化病人有黄疸、腹水时,可有

A.血清球蛋白增高 B.血清总胆红素增高 C.淋巴细胞增高 D.血蛋白降低 E.ALT(GPT)增高 答案:ADE

5.肝硬化大量放腹水时,易于诱发

A.晕厥 B.肝昏迷 C.上消化道出血 D.休克 E.呼吸衰竭 答案:B


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