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冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理

(一)病因

动脉粥样硬化的病因尚未完全明了,可能与下列因素有关:

1.年龄 >40岁。

2.性别 男性高于女性,女性在绝经期后发病率与男性接近,女性雌激素有保护作用。

3.血脂异常 总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白增高,高密度脂蛋白降低。

4.血压增高。

5.吸烟 损伤血管内膜、促进动脉粥样硬化形成,使冠脉腔变小而导致冠心病。

6.糖尿病。

7.肥胖、脑力活动紧张,加之缺乏体力活动和遗传等因素。

(二)临床分型

一、心绞痛

心绞痛是指在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的冠状动脉供血不足导致的心肌短暂、急剧缺血、缺氧所引起的临床综合征。

(一)病因和发病机制

冠状动脉粥样硬化所致的冠脉管腔狭窄和痉挛是心绞痛发生的最主要原因。

(二)临床表现

1.症状 发作性胸痛或胸部不适是典型心绞痛的特点。

(1)疼痛部位:以胸骨体中段或上段之后常见,其次为心前区,可放射至左肩、左臂内侧,甚至可达左手无名指和小指,可放射至颈、咽部和下颏部。老年人疼痛部位可不典型。

(2)持续时间:多在1~5min内,很少超过15min。

(3)疼痛性质:压迫性、发闷、紧缩性或烧灼感。

(4)诱发因素:多于体力劳动时或情绪激动、饱餐、受冷、吸烟、心动过速等

(5)缓解因素:休息或含服硝酸甘油后1~5min内缓解。

2.体征:心率增快、暂时性血压升高。

心电图检查:心肌缺血性改变ST段压低>0.1mV,T波低平或倒置,缓解期可无任何表现。

选择性冠状动脉造影:可发现病变的范围和程度,当管腔直径缩小70%~75%以上时,将严重影响心肌供血。

(三)治疗

1.心绞痛发作期治疗

1)即刻休息;

2)硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化,1~2min起效,作用持续30min左右;

3)硝酸异山梨醇酯(消心痛)5~10mg舌下含化,2~5min起效,作用持续2~3h。硝酸酯类药物是最有效、作用最快终止心绞痛发作的药物。

2.缓解期治疗:

1)去除诱因,

2)硝酸酯制剂(如消心痛、单硝酸异山梨醇酯等),

3)β受体阻滞剂(如普萘洛尔、阿替洛尔、倍他乐克等),可减慢心率、降低心肌收缩力、减少耗氧量而预防心绞痛的发作。

4)钙离子拮抗剂(如硝苯地平、地尔硫革等)抑制钙离子进入心肌细胞,从而抑制心肌收缩

5)预防发作:用抑制血小板聚集的药物(如阿司匹林、潘生丁等)。

3.其他治疗:经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)、主动脉一冠状动脉旁路移植手术。

(四)护理问题 疼痛 与心肌缺血有关。

(五)护理措施

1.一般护理 心绞痛发作时应立即停止活动,同时舌下含服硝酸甘油。

2.病情观察 应警惕可能是急性心肌梗死的先兆表现。

3.观察药物不良反应:

1)舌下含服硝酸甘油; 2)嚼碎后继续含服,应在舌下保留一些唾液,以利药物为唾液迅速溶解而吸收; 3)含药后应平卧,以防低血压的发生。

(六)健康教育 合理安排活动和休息 缓解期可适当活动,但应避免剧烈运动(如快速登楼、追赶汽车)

二、急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠状动脉血供应急剧减少或中断,使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。

(一)病因和发病机制

在冠状动脉严重狭窄的基础上,心肌缺血达1h以上,即可发生急性心肌梗死。

(二)临床表现

1.先兆表现:新发生的心绞痛,或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好,或有乏力、胸闷、心悸等症状。

2.主要表现

(1)疼痛:为最早出现、最突出的症状。

诱因:心梗多不明显。

性质:其性质与心绞痛相似,但程度更剧烈,难以忍受,有恐惧及濒死感。

部位:与心绞痛相似,部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。

持续时间:可长达数小时或数天,经休息口服硝酸甘油不缓解。

(2)心源性休克:疼痛时血压可下降,如收缩压<80mmHg,同时患者烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝,则为休克表现。

(3)心律失常:是急性心肌梗死患者死亡的主要原因。以24h内发生率最高,也最危险。前壁心肌梗死:易发生快速室性心律失常,如室性心动过速,频发性、多源性室性期前收缩,RonT期前收缩等,心室颤动常是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死:易发生慢性心律失常,如房室传导阻滞等,并伴有血压下降。

(4)心力衰竭:左心衰竭的表现,严重者可发生急性肺水肿。

(5)胃肠道症状:可有恶心、呕吐、上腹胀痛,严重者可有呃逆。

(6)发热:于发病24~48h起有发热,体温38℃左右

3.体征:心尖部可闻舒张期奔马律,心音减低,血压下降。

(三)辅助检查

1.心电图改变

(1)特征性改变:

1)宽而深的异常Q波(Q>0.O4s>1/4R);面向坏死区的导联出现 2)S-T段抬高,呈弓背向上型;在面向坏死区周围损伤区的导联 3)T波倒置。面向损伤区周围心肌缺氧区的导联,

2.血清心肌酶测定

门冬氨酸氨基转移酶、肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶乳酸脱氢酶升高,其中肌酸磷酸激酶是出现最早、恢复最早的酶。肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-MB)为心肌所特有,故具特征性。

(四)并发症。

(五)治疗

1.急性期心电监护1周

2.解除疼痛 哌替啶50~100mg肌内注射

吗啡5~10mg皮下注射,或罂粟碱30~90mg肌内注射。

3.心肌再灌注溶栓疗法(尿激酶或链激酶静脉滴注)、经皮腔内冠状动脉成形术等。

4.心律失常处理:室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射;室颤时立即实施电复律;对房室传导阻滞,可用阿托品、异丙肾上腺素,严重者需安装人工心脏起搏器。

5.控制休克

6.治疗心力衰竭 急性心肌梗死24h以内禁止使用洋地黄制剂。

(六)护理问题

1.疼痛 与心肌坏死有关。 2.恐惧 与剧烈疼痛造成的濒死感有关。 3.有便秘的危险 与长时间卧床和排便习惯改变有关。

(七)护理措施

1.一般护理

1)休息: 第1周:绝对卧床休息; 第2、3周:可扶病人坐起,在床上做四肢活动;第4、5周:可逐步离床在室内缓慢活动。

2)饮食:同心绞痛,第1周流质半流质饮食

3)防止便秘:缓泻剂、低压灌肠,强调预防便秘的重要性。

4)缓解疼痛:停止活动、服药、吸氧,观察疼痛性质、避免诱因。

2.心电监护 监护病房CCU监护5~7天,监测心电图、血压。

3.病情观察:

1)心梗先兆表现

2)并发症的观察

(1)心律失常(特别是室性心律失常和严重的房室传导阻滞)及时报告医师处理。 (2)心源性休克 (3)心力衰竭

4.对症处理

(1)疼痛护理:绝对卧床休息 半卧位 (2)心源性休克

(八)健康教育 按时服药、定期复查、戒烟、锻炼、减肥。

例题:

1.典型心绞痛不发生于

A.卧床时 B.寒冷时 C.情绪激动时 D.饱餐时 E.吸烟时 答案:A

2.心绞痛发作的典型部位在

A.心尖部 B.心前区 C.剑突附近 D.胸骨体中上段之后部 E.胸骨体中下段之后部 答案:D

3.符合急性心肌梗死疼痛特点的是

A.持续时间不超过5分钟 B.硝酸甘油不能缓解 C.休息可以缓解

D.多发生于情绪激动时 E.多发生于体力劳动时 答案:B

现原因不明的上腹痛,恶心、呕吐、血压下降。

1)应首先考虑可能发生

A.急性胃肠炎 B.食物中毒 C.胃癌 D.急性心肌梗死 E.急性胰腺炎 答案:D

2)护理上述病例,下列哪项措施不须要

A.测血压 B.监测心电图 C.X光胸片 D.血查心肌酶 E.血、尿、便常规 答案:C

3)护理上述病例,首要的护理措施是

A.吸氧 B.测生命体征 C.建立静脉通路 D.绝对卧床休息 E.心理护理 答案:D

4)入院第一周,下列哪项护理不当

A.安抚病人紧张的情绪 B.不能在床上做肢体活动 C.可搬入普通病房

D.帮助洗漱,床上排便 E.进半流质饮食 答案:C

5.急性心肌梗死病人入院2小时病情恶化死亡,其最可能的死因是

A.心源性休克 B.急性右心衰竭 C.心脏破裂 D.心律失常 E.脑栓塞 答案:D

6.某急性心肌梗死病人心室颤动的先兆

A.心源性休克 B.室上性心动过速 C.房颤

D.频发的、成对出现的、多源性或呈R-on-T现象 E.脑栓塞 答案:D

7.某急性心肌梗死病人最早最突出的表现是

A.心源性休克 B.急性右心衰竭 C.胸痛 D.心律失常 E.胃肠道反映 答案:C

8.口服硝酸甘油起效时间应为

A.1-2分钟 B.3-4分钟 C.5-6分钟 D.7-8分钟 E.9-10分钟 答案:A

 


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