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心律失常病人的护理

心律失常按发生机制分为:

(一)冲动起源异常

1.由窦房结发出的冲动频率过快、过慢或有明显不规则形成的心律失常。

2.起源于窦房结以外(异位)的冲动。

(二)冲动传导异常

1.传导阻滞。

2.预激综合征。

一、窦性心律失常

心脏的正常起搏点位于窦房结,其冲动产生的频率是60~100次/min。

(一)窦性心动过速 成人窦性心律在100~140次/min(一般不超过160次),称窦性心动过速。

(二)窦性心动过缓 成人窦性心律<60次/min(一般为每分钟40~60次),称窦性心动过缓。

(三)窦性心律不齐 窦性心律在60~100次/min,快慢不规则称窦性心律不齐。

二、期前收缩

1)分类:根据异位起搏点部位的不同,可分为:房性 交界区性 室性期前收缩

2)种类:偶而出现(称偶发性)频繁出现(超过5次/min,称频发性)。如每一窦性搏动后出现一个期前收缩,称为二联律;每2个窦性搏动后出现一个期前收缩,称为三联律;每一个窦性搏动后出现两个期前收缩,称为成对期前收缩。期前收缩起源于一个异位起搏点,称单源性;起源于多个异位起搏点,称多源性。

(一)临床表现

偶发:期前收缩大多无症状,可有心悸或有心跳暂停感。

频发:早搏使心排血量降低,引起乏力、头晕、胸闷等。脉搏检查可有脉搏不齐,有脉搏短绌。

(二)心电图主要特征

1.房性期前收缩

1)提早出现P波,其形态与窦性P波不同; 2)P-R间期≥0.12s; 3)QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同;4)期前收缩后有不完全代偿间歇。

房性期前收缩

2.房室交界性期前收缩(略)

3.室性期前收缩:

1)QRS波群提前出现,形态宽大畸形,QRS时限>0.12s; 2)其前无相关的P波; 3)T波常与QRS波群的主波方向相反; 4)期前收缩后有完全代偿间歇。

室性期前收缩

(三)治疗

频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米(异搏定)、胺碘酮等;室性期前收缩常选用利多卡因、美西律(慢心律)等。洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄,并给予钾盐和苯妥英钠治疗。

三、阵发性心动过速

分类:根据异位起搏点的部位不同,分为室上性(房性和房室交界区性) 和 室性心动过速。

(一)病因(略讲)

1.阵发性室上性心动过速

2.阵发性室性心动过速

(二)临床表现

1.阵发性室上性心动过速 突发突止,持续数秒至数小时或数天不等。发作时有心悸、胸闷、乏力、头痛等。心脏听诊:心率快而规则,常达150~250次/min。采取刺激迷走神经的方法。

2.阵发性室性心动过速 持续性室速(发作持续时间长于30s,不能自行终止)可出现呼吸困难、心绞痛、血压下降和晕厥。心脏听诊心率增快,心律可有轻度不齐,第一心音强弱不一。

(三)心电图主要特征

1.阵发性室上性心动过速 连续3次或以上快而规则的房性或交界区性期前收缩(QRS波群形态正常)。

阵发性室上性心动过速

2.阵发性室性心动过速 连续3次或3次以上室性期前收缩 (QRS波群宽大畸形,>0.12s,T波常与QRS波群主波方向相反),心室率100~250次/min,节律可略不规则。

.阵发性室性心动过速

(四)治疗

1.阵发性室上性心动过速

采取兴奋迷走神经的方法:(首选)

刺激咽部引起呕吐反射、屏气法、按压颈动脉窦、将面部浸没于冰水中等。

2.阵发性室性心动过速:

治疗首选利多卡因静脉注射,可用同步直流电复律。洋地黄中毒引起的室速,不宜应用电复律。

四、扑动和颤动

可分为:心房扑动(简称房扑)、心房颤动(简称房颤) 心室扑动(简称室扑)、心室颤动(简称室颤)。

(一)心房扑动和心房颤动

1.病因:心房颤动最常见于风湿性心瓣膜病尤其是二尖瓣狭窄。

2.临床表现

(1)心房扑动

(2)心房颤动:

心脏听诊:心律绝对不规则、第一心音强弱不一致脉搏亦快慢不均、强弱不等,发生脉搏短绌现象。持久性房颤,易形成左心房附壁血栓,若脱落可引起动脉栓塞。

3.心电图主要特征

(1)心房扑动:

心房活动呈规律的锯齿状扑动波(F波),心房率250~350次/min,QRS波群形态正常。

心房扑动 

(2)心房颤动:

1)为窦性P波消失,代之以大小形态及规律不一的基线波动(f波), 2)频率350~600次/min, 3)QRS波群形态正常,4)R-R间隔完全不规则,心室率极不规则,通常在100~160次/min。

心房颤动

4.治疗要点 急性期应首选电复律治疗。

(二)心室扑动和心室颤动

是最严重的心律失常,对血流动力学的影响相当于心室停搏。

1.病因 最常见于急性心肌梗死,洋地黄中毒、严重低血钾、心脏手术、电击伤等也可引起。

2.临床表现:室扑和室颤一旦发生,表现为:意识丧失,脉搏触不到,心音消失,呼吸停止,瞳孔散大。

3.心电图改变

(1)室扑:无QRS-T波群,带之以相对规律的快速大幅波动,频率200~250次/min。

室扑

(2)室颤:QRS波群与T波消失,呈形状、频率、振幅高低各异、完全无规则的波浪状曲线。

室颤

4.治疗要点:

室扑和室颤可致心跳骤停,一旦发生应立即作非同步直流电除颤,配合胸外心脏按压和口对口人工呼吸经静脉注射复苏和抗心律失常药物等抢救措施。

五、房室传导阻滞

房室传导阻滞:是指冲动从心房传至心室的过程中发生障碍,冲动传导延迟或不能传导,
按其阻滞的程度,分为三度:第一度房室传导阻滞;第二度房室传导阻滞;第三度房室传导阻滞

(一)病因

(二)临床表现

1.第一度房室传导阻滞 患者多无自觉症状。

2.第二度房室传导阻滞

第二度Ⅰ型(文氏型房室传导阻滞):患者常有心悸和心搏脱落感;第二度Ⅱ型(又称莫氏Ⅱ型):患者心室率较慢时,可有心悸、头晕、气急、乏力等症状,脉律可不规则或慢而规则。

3.第三度房室传导阻滞

心率30~50次/min,脉率慢而规则,出现心力衰竭和脑供血不全表现。心率<20次/min,可引起阿一斯综合征,甚至心跳暂停。

(三)心电图主要特征

1.第一度房室传导阻滞 P-R间隔>0.20s,无QRS波群脱落

第一度房室传导阻滞

2.第二度房室传导阻滞

文氏型房室传导阻滞的特征为:P-R间期逐渐延长,直至P波后QRS波群脱落,P-R间期又恢复以前时限。

莫氏Ⅱ型的特征为:P-R间期固定(正常或延长),每隔1、2个或3个P波后有QRS波群脱落。

3.第三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)

心房和心室独立活动,P波与QRS波群完全脱离关系,P-P距离和R-R距离各自相等,心室率慢于心房率。

(四)治疗原则

1.第一度及第二度文氏型房室传导阻滞

如患者无症状,一般不需治疗。心室率<40次/min或症状明显者,可选用阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素提高心室率。

2.第二度Ⅱ型房室传导阻滞和完全性房室传导阻滞反复发作者应及时安装人工心脏起搏器。

六、心律失常病人护理问题(略)

律失常病人护理措施

(一)一般护理

1.休息 2.饮食 3.调整情绪

(二)心电临护

1.观察室性期前收缩有否频发(二联律、三联律)、多源性及落在前一搏动的T波之上(RonT)现象。

2.心室率、QRS时限、S-T段有无抬高或压低。

(三)病情观察与对症护理

1.心脏骤停 心脏骤停是指心脏突然停止有效的排血、血液循环突然中断,引起全身严重缺氧。其临床表现为:

(1)突然意识丧失、昏迷或抽搐; (2)大动脉搏动消化(颈动脉、肱动脉、股动脉); (3)心音消失,血压测不到 (4)呼吸停止 (5)瞳孔放大

2 引起猝死危险的心律失常

1)潜在的猝死危险:频发(二联律、三联律)、多源性及落在前一搏动的T波之上(R on T)现象室性期前收缩、Ⅱ度房室传导阻滞等。

2)随时有猝死危险:室性阵发性心动过速、室扑、室颤、Ⅲ度房室传导阻滞

八、健康教育

按医嘱服用抗心律失常药物,不可自行增减和撤换药物。

 

例题:

1.下列哪种心律失常应视为危急情况:

A.心房颤动 B.窦性心动过速 C.室性早搏,"R"落在"T"上 D.室性早搏,2~4次/min E.窦性心律不齐 答案:C

2.某青年,25岁,突然感到心悸、胸闷、乏力,心率180次/min,心律规则,考虑为

A.窦性心动过速 B.心房颤动 C.室上性心动过速 D.室性心动过速 E.房性期前收缩 答案:C

3.男性,28岁,自诉突然心慌、胸闷,听诊心率200次/min,心律齐,血压正常,若该患者病情发作持续时间较久,病史尚不清楚,

1)你采取何种较简便有效的措施

A.刺激呕吐反射或嘱屏气 B.静脉推注西地兰 C.静脉推注新福林 D.静脉推注利多卡因 E.口服阿托品 答案:A

2)若用心电示波监护该病人时,荧光屏上突然出现完全不规则的大波浪状曲线,且QRS波与T波消失。你考虑下列哪项处理措施不妥

A.严密观察病情变化 B.可于心内注射利多卡因 C.可施行同步电除颤

D.可施行非同步电除颤 E.立即做胸外心脏按压和口对口人工呼吸  答案:C

4.心律绝对不规则,第一心音强弱不一致,脉搏短绌的心律失常是

A.窦性心动过速 B.房性期前收缩 C.心房颤动 D.室性期前收缩 E.心室颤动 答案:C

5、最危重的心律失常是

A.心房颤动 B.心室颤动 C.室上性心动过速 D.房性心动过速 E.房室传导阻滞 答案:B


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