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心力衰竭病人的护理

心力衰竭是指由于心肌收缩力下降、心室舒张功能受损、排血受阻,使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。以肺循环和或体循环淤血及组织灌注不足为特征,又称充血性心力衰竭。

一、慢性心力衰竭

(一)病因

1.长期心脏负荷过重

室后负荷(压力负荷)过重,见于高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等。

室前负荷(容量负荷)过重,可由于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、全身性血容量增多(甲状腺功能亢进症、慢性贫血、妊娠)引起。

2.心肌收缩力减退 各种原发心血管疾病所致心力衰竭。

3.心室舒张充盈受限 如缩窄性心包炎、肥厚性心肌病。

(二)发病机制

心脏通过三个代偿机制来满足机体的需要: 1心室扩大 2心室肥大 3交感神经的刺激增加

通过这三种机制维持足够的心输出量,使心脏处于代偿阶段。

(三)诱发和加重心力衰竭的因素

1.感染:特别是呼吸道感染。

2.身心过劳:如体力活动过重、精神压力过大、情绪过于激动等。

3.循环血量增加或锐减 如输液过多过快、摄入高盐食物、妊娠及大量失血、严重脱水等。

4.严重心律失常:特别是快速心律失常。

5.治疗不当 如洋地黄过量或用量不足、利尿剂使用不当等。

6.其他 水、电解质、酸碱平衡紊乱,合并甲状腺功能亢进,贫血等。

(四)临床表现

1.早期表现

2.左心衰竭 主要表现为肺循环淤血。症状有以下几个方面:

(1)呼吸困难:心力衰竭的基本表现。最早出现的是劳力性呼吸困难,最典型的是阵发性夜间呼吸困难,严重者可发生急性肺水肿;晚期出现端坐呼吸。

(2)咳嗽、咯血:咳痰呈白色泡沫样,发生急性肺水肿,则咳大量粉红色泡沫痰,原因:为肺泡和支气管淤血所致。

(3)其他症状:由于心排血量降低,患者常感倦怠、乏力,脑缺氧导致头昏、失眠、嗜睡、烦躁等精神症状。体征:为心率加快、第一心音减弱,有些患者可出现交替脉(为左心衰竭的特征性体征)、两肺底湿啰音和发绀。

3.右心衰竭 主要表现为体循环静脉淤血。

症状:为食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿和肝区胀痛等。

体征:

(1)水肿:早期在身体的下垂部位出现凹陷性水肿,可下地活动的患者以足背、内踝和胫前明显,长期卧床的患者以腰背部和骶尾部明显。

(2)颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性:颈静脉怒张提示静脉压升高;压迫患者的腹部或肝脏,回心血量增加而使颈静脉怒张更明显,称为肝颈静脉回流征阳性。

(3)肝脏肿大和压痛

(4)发绀:由于体循环静脉淤血,血流缓慢使血液中还原血红蛋白增多所致。

4.全心衰竭

(五)心功能分级

心功能分级及临床表现
分级 临床表现
心功能一级 体力活动不受限制
心功能二级 体力活动轻度受限制,日常活动可引起气急、心悸
心功能三级 体力活动明显受限制,稍事活动即引起气急、心悸,有轻度脏器淤血体征
心功能四级 体力活动重度受限制,休息时亦气急、心悸,有重度脏器淤血体征

(六)治疗

1.减轻心脏负担

(1)休息:限制体力活动,减轻心脏负荷,是心力衰竭时对患者的基本治疗方法。

(2)饮食:控制饮食中钠盐的摄入量,控制在<3g/d为宜。水肿明显时应限制水的摄入量。

(3)吸氧:给予持续氧气吸入,流量2~4L/min。

(4)利尿剂应用:

常用的利尿剂有:

1)排钾利尿剂:噻嗪类(双氢克尿噻、环戊甲噻嗪);袢利尿剂(呋塞米、丁尿胺)。 主要副作用:低钠、低钾、低氯血症碱中毒,应同时补充氯化钾或与保钾利尿剂同用。

2)保钾利尿剂:此类利尿剂有螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶。 利尿作用弱,常与排钾利尿剂合用以防止低钾的发生。
(5)扩血管药物应用:通过扩张小动脉,减轻心脏后负荷; 通过扩张小静脉,减轻心脏前负荷。

常用血管扩张剂、作用部位、给药途径、作用时间、常用剂量、副作用
药物 作用 给药 作用时间 常用剂量 副作用
部位 途径 开始 持续
肼酞嗪 动脉 口服 10~20min 6h 25~75mg,3~4次/天 恶心、呕吐、腹痛、狼疮样综合征
酚妥拉明 静脉 静滴 即刻 数分钟 0.1mg/min  
硝酸甘油 舌下 数分钟 20~30min 0.3~0.6mg  
硝酸异山梨醇 舌下 2~3min 1~1.5min 2.5~10mg,每4h1次  
哌唑嗪 动静脉 口服 15~30min 4~5min 5~20mg,每4~6h1次
首剂0.5mg,1~5mg,每天3次
蛋白尿、皮疹、白细胞减少
卡托普利   口服 0.5~1.5h 6h 12.5~25mg,3次/天  

2.增强心肌收缩力:

强心药物具有正性肌力作用,适于治疗以收缩功能异常为特征的心力衰竭,尤其伴快速心律失常的患者作用最佳。

(1)洋地黄类药物:增加心肌收缩力的同时,不增加心肌耗氧量

1)洋地黄类药物的适应证:

充血性心力衰竭,尤其对伴有心房颤动和心室率增快。对室上性心动过速、心房颤动和心房扑动有效。

2)洋地黄类药物的禁忌证:洋地黄中毒或过量为绝对禁忌证,急性心肌梗死24h内。

3)洋地黄类制剂 速效:毒毛花苷丙(西地兰) 中效: 地高辛

4)洋地黄类药物毒性反应:

①胃肠道反应:食欲下降、恶心、呕吐等。

②心血管系统反应:是洋地黄类药物较严重的毒性反应,常出现各种心律失常,以室性期前收缩二联律最常见,尚有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。长期心房颤动患者使用洋地黄后心律变得规则,心电图ST段出现鱼钩样改变,应注意有发生洋地黄中毒的危险。

③神经系统反应:头痛、头晕、视力模糊、黄绿色视等。

5)洋地黄类药物毒性反应的处理

①停洋地黄类药。 ②停用排钾利尿剂。 ③补充钾盐。 ④纠正心律失常。 ⑤对缓慢心律失常,可使用阿托品0.5~1.Omg治疗。

(2)其他强心药

1)受体兴奋剂:为正性肌力药物,常用的有多巴酚丁胺,特别适用于急性心肌梗死伴心力衰竭的患者;

2)磷酸二酯酶抑制剂:常用氨力农、米力农等。

3)应用B受体阻滞剂

二、急性心力衰竭

急性左心衰竭最常见。

(一)病因 急性广泛心肌梗死、高血压急症、严重心律失常、输液过多过快等。

(二)临床表现

重度呼吸困难,频率达30~40次/min,咳嗽、咯大量粉红色泡沫痰,患者常极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白,被迫采取坐位,两腿下垂,双臂支撑以助呼吸。查体可见心率和脉率增快,两肺满布湿啰音和哮鸣音,心尖区可闻及舒张期奔马律。

(三)急性肺水肿处理

1.体位:减少静脉回流,置患者于两腿下垂坐位或半卧位。

2.吸氧:高流量(6~8L/min)吸氧,乙醇(30%~50%)湿化,降低肺泡及气管内泡沫的表面张力,使泡沫破裂,改善肺通气。

3.镇静:吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用,

4.强心剂 以毛花苷丙(西地兰),重度二尖瓣狭窄患者禁用。

5.利尿剂

6.血管扩张剂 硝普钠缓慢静脉滴注

7.平喘:静脉滴注氨茶碱

8.糖皮质激素:地塞米松,可降低外周阻力,减少回心血量,减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿。

(四)护理问题

1.气体交换受损 与肺水肿有关。

2.清理呼吸道无效 与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关。

三、心力衰竭病人的护理措施

(一)一般护理

(1)保证患者充分休息:

应根据心功能情况决定活动和休息原则:

心功能一级患者:可不限制活动;

轻度心力衰竭(心功能二级)患者:可起床稍事轻微活动,但需增加活动的间歇时间和睡眠时间;

中度心力衰竭(心功能三级)患者:以卧床休息、限制活动量为宜;

重度心力衰竭(心功能四级)患者:必须严格卧床休息,给予半卧位或坐位。

(2)饮食:应摄取低热量饮食。

饮食以少盐、易消化、清淡饮食为宜;选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品;避免进食产气食物避免刺激性食物。

(3)保持大便通畅:需训练床上排便习惯,饮食中增加膳食纤维,如发生便秘,应用小剂量缓泻剂和润肠剂,

(4)吸氧:同上

(5)加强皮肤,口腔护理

(6)控制静脉补液速度:一般为每分钟1~1.5ml(20~30滴)。

(二)心理护理

(三)病情观察和对症护理

(1)注意早期心力衰竭的临床表现

(2)定期观测水电解质变化及酸碱平衡情况:

低钾血症:出现乏力、腹胀、心悸、心电图出现U波增高及心律失常,并可诱发洋地黄中毒。高血钾;严重者可引起心脏骤停。低钠血症表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡等。

(四)并发症预防和护理

(1)呼吸道感染:

(2)血栓形成:

原因:长期卧床,利尿剂在床上活动下肢和作下肢肌肉收缩,下肢肌肉按摩。用温水浸泡下肢以加速血液循环,减少静脉血栓形成。当患者肢体远端出现局部肿胀时,提示已发生静脉血栓,应及早与医师联系。

(五)观察治疗药物反应

(1)洋地黄类药物:

1)给洋地黄类药物前应询问患者有无恶心、呕吐,

2)听心率,如心率低于每分钟60次或节律发生变化(如由原来规则变为不规则,或由不规则突然变为规则),应考虑洋地黄中毒可能,立即停药

3)对老年人、肺心病、房室传导阻滞、低钾血症的病人慎用或不用

4)不宜与钙剂、肾上腺素药物同时使用,以免增加毒性

(2)扩血管药物:

须监测血压变化,(如血压下降超过原有血压的20%或心率增加20次/min应停药)改变体位时,动作宜缓慢,以防发生低血压反应。

(3)利尿剂:易于发生静脉血栓;

排钾利尿剂:可致低钾、低钠、低氯,应与保钾利尿剂同时使用,并定期测量体重、记录每日出人量。

(六)健康教育 防止呼吸道感染。

 

例题:

1.左心衰竭主要表现为

A.水肿 B.颈静脉怒张 C.肝脏肿大 D.发绀 E.呼吸困难 答案:E

2.右心衰竭病人体检可能出现的体征是(请从以下5个备选答案中选出2个正确答案)

A.心尖搏动向左下移位 B.颈静脉怒张 C.肝颈静脉回流征阳性 D.心尖抬举性搏动 E.心包摩擦音 答案:BC

3.某心功能不全病人,不能从事任何体力活动,休息时也乏力、心悸、气急。其心功能属于

A.Ⅰ级 B.Ⅱ级 C.Ⅲ级 D.Ⅳ级 E.代偿期 答案:D

4.老王,女,67岁,患慢性充血性心力衰竭,在治疗期间出现恶心、头痛、头晕、黄视,检查心率46次/min,二联律,应考虑为

A.硝普钠中毒 B.洋地黄中毒 C.安茶碱中毒 D.酚妥拉明中毒 E.多巴酚酊中毒 答案:B

5.提示洋地黄中毒的是

A.心率90次/min  B.呼吸16次/min C.尿量1500ml/日  

D.一个月体重65kg降至60kg E.心律由原来规则变为不规则 答案:E

6.给洋地黄药物前应注意(请从以下5个备选答案中选出2个正确答案)

A.测体重 B.听心率、心律 C.测血压 D.观察瞳孔 E.询问有无恶心、呕吐 答案:BE

7.马女士,有风心病史。因心源性水肿给予噻嗪类利尿剂治疗时,特别应注意预防

A.低钾血症 B.高钠血症 C.低钠血症 D.高钾血症 E.低镁血症 答案:A

8.男性,66岁,突然心悸,气促,咯粉红色泡沫痰,血压26/12kPa(195/90mmHg),心率136次/min,你应首先备好下列哪组药物

A.西地兰,硝酸甘油,异丙肾上腺素 B.硝普钠,西地兰,速尿 C.毒毛旋花子素K,硝普钠,心得安

D.胍乙啶,酚妥拉明,西地兰 E.硝酸甘油,西地兰,多巴胺 答案:B

9.王女士,39岁,心脏病史8年。因"急性胃肠炎"输液后出现气促、咳嗽、咯分红色泡沫痰,查体心率120次/分,两肺底湿性罗音,诊断,心功能Ⅲ级。

1)此病人可能出现了那种情况:

A.急性左心衰竭伴肺水肿 B.右心衰竭 C.风心病急性发作 D.冠心病 E.心肌炎 答案:A

2)病人此时最适宜的体位为

A.半坐位 B.平卧位 C.侧卧位 D.俯卧位 E.头低脚高位 答案:A

3)处理措施不妥的是

A.低流量酒精湿化吸氧 B.快速利尿 C.保持大便通畅 D.记录出入水量 E.吗啡镇静 答案:A


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