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急性脑血管疾病病人的护理

按病变性质可分 ①出血性脑血管病:包括脑出血、蛛网膜下腔出血; ②缺血性脑血管病:有短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞。

一、病因和发病机制

(一)出血性脑血管疾病的病因和发病机制

1.脑出血 以内囊处出血最常见。

病因:高血压、动脉硬化、血液病、外伤、脑血管畸形等均为出血原因,以高血压动脉硬化所致的脑出血最为常见。以大脑中动脉深部分支豆纹动脉最为常见。

2.蛛网膜下腔出血 指脑表面血管破裂,血液进入蛛网膜下腔。

本病最常见的病因:先天性脑动脉瘤、脑部血管畸形、白血病、恶性贫血、再生障碍性贫血等。

诱因:用力或情绪激动时可致血管破裂。

(二)缺血性脑血管疾病的病因和发病机制

1.短暂性脑缺血发作 又称小中风,主要病因是动脉硬化,可反复发作。

2.脑血栓形成 动脉硬化、风湿症、红斑性狼疮性动脉炎是较常见的病因。

3.脑栓塞 颅外其他部位病变如风心病、心肌梗死、骨折、人工气胸等均可形成栓子,随血流进入颅内动脉,当栓子直径与某血管直径相同时,则栓子堵塞此血管,使此动脉闭塞,产生脑缺血,而引起偏瘫和意识障碍。

二、临床表现

(一)出血性脑血管疾病的临床表现

发作时间:脑出血多在白天发病。

诱因:情绪激动、活动过度、酒后或排便用力时,血压突然急骤升高,致脑血管破裂大量出血而发病,以内囊出血最多见。

表现:为剧烈头痛、头晕、呕吐(颅内压增高),迅速出现意识障碍。鼾声呼吸,可伴有抽搐或大小便失禁,同时可有上消化道出血(胃应激性溃疡)。

体检:颜面潮红、意识障碍、脉慢而有力,血压可高达200mmHg以上。

出血损害内囊:出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲(称为“三偏症”)

脑桥出血:重者表现为出血灶侧周围性面瘫,对侧肢体中枢性瘫痪,称交叉瘫。

蛛网膜下腔出血:常在活动中突然发病,表现为剧烈头痛,喷射性呕吐,脑膜刺激征阳性,一般无肢体瘫痪。

(二)缺血性脑血管疾病的临床表现 

1.脑血栓

发作时间:常在睡眠或安静休息时,由于血压过低、血流减慢、血黏度增加等因素促使血栓形成而发病。

前驱症状:起病前先有头痛、眩晕、肢体麻木、无力及一过性失语或短暂脑缺血发作等前驱症状。

表现:于睡眠中或安静休息时发病,早晨起床时才发现半身肢体瘫痪。一般无意识障碍。

2.短暂脑缺血发作

发作时间:多为突然起病,持续时间短。

表现:偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、单眼失明、眩晕眼震、恶心、呕吐等症状。在24h内恢复正常。

3.脑栓塞

发作时间:多发生在静止期或活动后,起病急骤,多无前驱症状为特点。

表现:颈内动脉系统阻塞,一般表现为突然失语、偏瘫及局限性抽搐等。椎动脉系统阻塞,常出现眩晕、复视、共济失调、水平眼震及交叉性瘫痪等。

三、有关检查

1.在脑血管疾病诊断方面 CT能够作出早期诊断,首选的检查项目。MRl检查能进一步明确诊断。

2.病理反射 内囊出血巴宾斯基(Babinski)征阳性,蛛网膜出血脑膜刺激征阳性。

四、治疗要点

1.出血性脑血管疾病,以降低颅内压和控制血压为主要措施,同时应用止血药。降颅内压的首选药为20%甘露醇。蛛网膜下腔出血患者,应尽快进行手术治疗。由于头痛剧烈可根据医嘱给予脱水剂镇静止痛剂,禁用吗啡与塞替哌,因其有抑制呼吸中枢及降低血压作用。

2.缺血性脑血管病:以抗凝治疗为主,同时应用血管扩张剂、血液扩充剂以改善微循环。脑血栓发病6h内可作溶栓治疗。

五、护理问题

1.潜在并发症 脑疝的危险与脑血管破裂、血液进入脑实质导致颅内压增高有关。

2.排便形态改变 便秘:与自主神经功能紊乱、长期卧床和饮食形态改变有关。

3.有废用综合征的危险 与肢体瘫痪不能活动有关。

六、护理措施

1.脑出血病人应绝对卧床休息,发病24~48h内避免搬动患者,患者侧卧位,头部稍抬高,以免颅内静脉回流,从而减轻脑水肿。

2.蛛网膜下腔出血患者应绝对卧床4周。限制探视,一切护理操作均应轻柔,并头置冰袋,可防止继续脑出血。

3.脑血栓患者采取平卧位,以便使较多血液供给脑部,头部禁止使用冰袋及冷敷,以免脑血管收缩、血流减慢而使脑血流量减少。

4.补充营养 

急性脑出血患者在发病24h内禁食;24h后如病情平稳,可行鼻饲流质饮食;鼻饲液体温度以不超过30℃为宜保证足够蛋白、维生素的摄入。

根据尿量调整液体及电解质,保持体液及电解质平衡。每日控制在1500ml左右,注意静滴速度、避免肺水肿;进食时病人取坐位或高侧卧位(健侧在下),进食应缓慢,食物应送至口腔健侧近舌根处,以利吞咽。

5.大小便护理(详见瘫痪的护理)。

6.促进患者肢体功能恢复 

急性期应绝对卧床休息,瘫痪肢体保持功能位置,进行关节按摩及被动运动以免肢体废用,病情稳定后,特别是脑血栓患者的瘫痪肢体在发病1周后就应进行康复期功能训练(见瘫痪之护理)。

7.言语训练 早期与病人加强非语言沟通,讲病人最关心的问题,使病人有讲话的欲望,强化刺激,直到病人理解为止。再与病人进行语言交流,增强病人康复的信心。

七、健康教育

1.对高血压应长期服药,以达到控制血压的目的。

2.应长期服用微量阿司匹林以防止血栓形成。特别应在晚饭后服用。

3.已有肢体瘫痪及语言障碍患者进行功能锻炼,应循序渐进,特别要持之以恒。

4.已有肢体瘫痪者应积极进行康复锻炼。先在床上练习起坐,能下床后进行步行练习,再进一步锻炼手的精细动作,逐渐能够生活自理。

例题:

1.脑出血最常见的部位是

A.大脑上动脉 B.脑桥 C.蛛网膜下腔 D.豆纹动脉 E.小脑 答案:D

2.脑出血最多见于

A.蛛网膜下腔 B.内囊 C.脑桥 D.小脑 E.椎—基底动脉 答案:B

3.蛛网膜下腔出血最常见的疾因是

A.高血压 B.动脉硬化  C.颅外因素  D.微栓子 E.脑内血管畸形 答案:E

4.脑血栓形成患者发病时间常在

A.感觉风寒时 B.剧烈运动时 C.情绪激动时 D.睡眠或安静时 E.血压剧烈上升时 答案:D

5.脑出血病人可表现

A.情绪激动时突然昏迷伴偏瘫 B.头痛、呕吐剧烈伴颈强直,无瘫痪  C.红细胞及血红蛋白均减少 

D.晨起床时发现一侧肢瘫,神清 E.漱口时发现一侧口角歪斜 答案:A

6.男性,56岁,晨起时觉上下肢麻木,但可自行去厕所,回卧室时因左下肢无力而跌倒。护理体检:神清,左侧上下肢瘫痪,口眼不歪斜。应首先考虑

A.内囊出血 B.脑栓塞 C.脑血栓形成 D.蛛网膜下腔出血 E.脑外伤 答案:C

7.王先生,70岁,高血压史30年,于家中入厕时突感头晕,随即倒地而送治入院,诊断为脑出血。护理体检:昏迷,左侧偏瘫,血压为25.3/14.6kPa(190/110mmHg)。

1)护士保持王先生安静卧床,护理动作轻柔,其目的是:

A.防止颅内压升高 B.改善脑缺氧 C.减轻脑水肿 D.保持呼吸道通畅 E.避免外伤 答案:C

2)王先生安静卧床的时间应控制至:

A.呼吸平稳 B.4周以上 C.血压平稳 D.1周以上 E.神志清醒 答案:D

8.某急性脑出血病人,头痛,恶心,喷射性呕吐,呼吸快而不规则,血压明显增高,意识障碍。哪项护理措施对该病人不适用:

A.绝对安静卧床4周以上 B.每两小时翻身一次,预防褥疮 C.及时清除口腔分泌物和呕吐物

D.头部略抬高,稍向后仰 E.若48小时后病情稳定,可进食流食 答案:B

9.护理脑梗塞病人不妥的是

A.预防感冒 B.头置冰袋 C.水平卧位 D.增加营养 E.保持安静 答案:B


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