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慢性肾功能衰竭病人的护理

慢性肾功能不全可分为三个阶段。

1.肾功能不全代偿期 肾小球滤过率(即内生肌酐清除率)降低,但在50ml/min以上,血尿素和肌酐正常,临床无症状。

2.肾功能不全失代偿期 当内生肌酐清除率降至25~50ml/min时,血尿素及肌酐明显升高,可有酸中毒。又称氮质血症期。

3.肾功能衰竭期 当内生肌酐清除率降至25ml/min以下,血肌酐多在445μmol/L以上,血尿素在20mmol/L以上。临床出现全身的严重中毒表现。

4 尿毒症期 是慢性肾衰的晚期,其血肌酐在707μmol/L以上,内生肌酐清除率在10ml/min以下,酸中毒症状明显,全身各系统症状严重,需透析治疗维持生命。

一、病因和发病机制

(一)病因

病因可分为:

1.原发性肾脏疾病:如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。

2.继发于全身疾病的肾脏病变:如高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等引起的肾损害最后均可导致慢性肾功能衰竭。

3.慢性尿路梗阻:如结石。

4.先天性疾病:如多囊肾、遗传性肾炎等均可导致肾功能衰竭。我国以慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症等较多见。

(二)发病机制

二、临床表现

(一)代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状

1.消化系统 胃肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表现为食欲不振、腹部不适,

以后出现恶心、呕吐、呃逆、腹泻、消化道出血、口腔尿臭味。

2.心血管系统

(1)高血压:主要与水钠潴留有关,部分也与肾素活性增高有关。

(2)心力衰竭:是常见死亡原因之一。

(3)尿毒症性心包炎:表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音,多与尿毒症毒素沉着有关。尿毒症性心包炎是病情危重的表现之一。

3.呼吸系统:酸中毒时呼吸深而长。

4.血液系统:贫血是尿毒症必有的症状。

贫血原因:主要是由于红细胞生成减少和破坏增加。

出血现象:如鼻出血、严重呕血及便血,这是因为尿毒症时血小板容易被破坏所致。

5.精神、神经系统 

精神:肾衰早期常精神委靡、疲乏、失眠,逐渐出现精神异常,幻觉、抑郁、淡漠,严重者昏迷。

神经:周围神经病变,以下肢受累最多见。患者有肢体麻木,烧灼或疼痛感,感觉丧失。

6.骨骼系统:肾性骨营养不良症,又称肾性骨病。可有骨酸痛、行走不便等。

7.皮肤表现:皮肤失去光泽,干燥、脱屑,尿素随汗在皮肤排出,可形成尿素霜,刺激皮肤引起瘙痒,有时难以忍受。

8.性功能障碍:女性患者月经不规则甚至闭经。男性患者常有阳痿现象。

9.代谢紊乱:故可表现空腹血糖轻度升高,糖耐量异常。

10.继发感染:患者免疫系统功能低下,易伴发感染,以肺部及泌尿系统感染多见,且不易控制,多为主要死亡原因之一。

(二)水、电解质和酸碱平衡失调

1.脱水或水肿 容易脱水和水肿为尿毒症常见的特点。

2.高血钾及低血钾 

3.代谢性酸中毒,严重者出现柯氏呼吸(Kussmaul呼吸)。

4.低钙血症与高磷血症

三、有关检查

(一)尿常规

尿蛋白+~+++,晚期可阴性。尿沉渣有管型,蜡样管型对诊断有意义。

(二)血生化试验

血肌酐、尿素、尿酸增高,肌酐清除率多在30ml/min以下。

四、治疗要点

(一)治疗关键

治疗原发病和纠正肾衰可逆因素是治疗慢性肾衰的关键。

(二)饮食治疗(见护理) 

(三)必需氨基酸的应用

必需氨基酸可维持较好的营养状态。必需氨基酸在合成蛋白质的过程中能利用部分尿素,使血尿素氮下降,改善尿毒症症状。

(四)对症治疗

1.高血压者降压治疗

2.感染 应积极控制感染,避免使用肾毒性药物。

3.代谢性酸中毒 服碳酸氢钠纠正,同时补钙,防止低钙引起的手足抽搐。

4.贫血

5.肾性骨病:骨化三醇,甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。

(五)透析疗法

透析疗法可代替失去功能的肾脏排泄各种毒物,减轻症状,维持生命。

(六)肾移植

对慢性肾功能衰竭的患者,经保守治疗无效时,应考虑作肾移植。

五、护理问题

1.体液过多 水肿:与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关。

2.营养失调 低于机体需要量:与氮质血症所致的厌食、恶心、呕吐及腹泻有关。

3.有感染的危险 与营养不良、贫血、透析治疗有关。

六、护理措施

(一)一般护理

1.休息 

2.饮食

原则:高热量,高维生素,高生物效价低蛋白,低磷高钙饮食。

1)低蛋白(20~40g/d),高生物价优质蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼。

2)保证供给充足的热量以减少体内蛋白质的分解。

3)补充多种维生素。

4)有高血压、浮肿及尿少者应限盐。

5)每日液体入量应按前1天出液量加不显性失水500~600ml来计算。

6)尿量每日超过1000ml,一般无需限钾;

7)限制含磷丰富的食物,每日食磷400~600mg。

(二)病情观察

(三)对症护理

少尿、高血钾的护理

1.观察-心电图、症状

2.采血标本做生化检查

3.忌食含钾高的食物

4.忌输库血

例题: 

1.急性肾功能衰竭少尿期病人的前一天出液量为300ml,今日补液量应为

A.500~600ml B.600~700ml C.700~800ml D.800~900ml E.900~1000ml 答案:D

2.慢性肾功能衰竭初期以哪个系统的症状为主

A.神经系统 B.消化系统 C.血液系统 D.呼吸系统 E.循环系统 答案:B

3.慢性肾功能衰竭手足抽搐发生于 

A.并发高血压 B.并发严重感染 C.补充优质蛋白质 D.纠正电解质紊乱 E.纠正酸中毒并发低钙 答案:E

4.尿毒症病人最适宜的饮食是

A.富含钙、磷 B.高热量、低植物蛋白 C.高热量、低动物蛋白 D.富含钠、钾 E.高热量、高脂肪 答案:C

5.下列哪种疾病应严格限制植物蛋白的摄入

A.肝性脑病 B.糖尿病 C.再生障碍性贫血 D.尿毒症 E.甲亢 答案:D


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