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原发性肾病综合征病人的护理

肾病综合征为一组临床征候群。临床表现为大量蛋白尿(24h尿蛋白定量大于3.5g)、低白蛋白血症(血浆白蛋白低于30g/L),常伴有高度水肿、高脂血症。

一、病因和发病机制

(一)大量蛋白尿

原因:肾小球滤过膜通透性增加,大量血浆蛋白漏出,形成大量蛋白尿。

(二)低白蛋白血症

原因:血浆蛋白从尿中丢失,及肾小管对重吸收的白蛋白进行分解,即出现低白蛋白血症。

(三)高脂血症

原因:当肝脏代偿合成蛋白质时,脂蛋白合成亦随之增加,导致高脂血症。

(四)水肿

原因:低白蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低,水分外渗产生水肿。

二、临床表现

(一)水肿:为最常见症状,且较重。

水肿部位:常随体位而移动,晨起眼睑、头枕部及腰骶部水肿较重,起床后则逐渐以下肢为主,呈可凹性,严重时遍及全身并出现体腔积液,常见腹腔积液。

(二)高血压

成人肾病综合征部分患者有高血压,水肿明显者可随水肿消退而降为正常。

(三)其他

面色苍白,疲乏无力,头晕,站立时或体位由卧位变为立位时,常易晕厥,与低蛋白血症致血容量不足、低血压有关。

(四)并发症

1.感染 是主要并发症。常发生呼吸道、泌尿道、皮肤感染。感染是导致肾病综合征复发及疗效不佳的主要原因,严重感染可威胁生命。

2.血栓及栓塞 多见于肾静脉、下肢静脉

3.动脉粥样硬化 常见冠心病,与长期高脂血症有关。

4.肾功能不全 是肾病综合征导致肾损伤的最终后果。

三、有关检查

(一)尿检查

尿常规检查示大量蛋白尿,24h尿蛋白定量测定>3.5g,尿沉渣常见颗粒管型及红细胞。

(二)肾活组织病理检查 可确定肾小球的病理类型。

四、治疗要点

(一)一般治疗

1.休息

2.饮食(见护理)

(二)对症治疗

1.利尿消肿 

(1)噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用;

(2)提高血浆胶体渗透压:静脉输注血浆或血浆白蛋白。有明显的利尿效果。

2.减少尿蛋白 血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低肾小球内高压减少蛋白尿。

(三)主要治疗

1.糖皮质激素应用激素一定要遵从下列用药原则:

(1)起始用量要足。

(2)减撤药物要慢。

(3)维持用药要久,服半年至1年或更久。

2.细胞毒药物:环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物,副作用:骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脱发,并可出现性腺抑制(尤其男性)。

3.环孢素A:激素及细胞毒药物治疗无效的难治性。副作用大:(肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等),停药后易于复发。

五、护理诊断

体液过多 水肿:与大量蛋白尿、血浆胶体渗透压过低、肾血流量减少有关。

六、护理措施

(一)适当的休息和活动,减轻肾脏负担。

(二)饮食护理

1.蛋白质正常入量,为高生物效价的优质蛋白。

2.脂肪占供能的30%~40%,饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1:1,其余热量由糖供给。

3.钠的摄入量不超过3g/d。

4.水的摄入量应根据病情而定,高度水肿而尿量少者应严格控制入量。准确记录出入量。

5.及时补充各种维生素及微量元素。

6.热量要保证充分,每日每千克体重不少于126~147kJ(30~35kcal/kg)。

(三)皮肤护理

(四)用药护理 

(五)预防感染

1.环境清洁、舒适

2.预防交叉感染。尽量减少病区探访人次,限制上呼吸道感染者来访。指导病人少去公共场所等人多聚集的地方。寒冷季节外出时注意保暖。

3.生活护理:加强口腔及皮肤护理,教育患者皮肤不宜用力擦洗,以防皮肤破损。

七、健康教育 一定要按时按量服药,勿自行减量或停用激素。

例题: 

男,40岁,无明显诱因出现浮肿,血压21/12kPa(158/90mmHg),尿蛋白(++++),24小时尿蛋白定量>3.5g,血清白蛋白<30g/L,以原发性肾病综合征收住院

1.原发性肾病综合征病人水肿的主要原因是

A.蛋白质合成障碍 B.低白蛋白血症 C.高脂血症 D.循环血容量不足 E.肾小管重吸收蛋白障碍 答案:C

2.对该病人的饮食指导,不恰当的是

A.正常入量的优质蛋白 B.少吃动物油,多吃植物油和鱼油 C.充足维生素和微量元素

D.每日总热量<126~147kJ(30~35kcal)/kg E.每日钠盐摄入<3g 答案:A

3.该病人用糖皮质激素治疗后病情缓解出院,其健康指导的主要内容不包括

A.不可擅自减撤药 B.增强抵抗力,避免感染 C.定期随诊,复查,避免复发 

D.避免劳累 E.经常服用抗生素预防感染 答案:D


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