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医疗文件的书写

一、体温单

(一)体温单记录的内容

(二)体温单上各项目的记录方法

1.眉栏 用蓝墨水或碳素墨水笔填写。

2.将所测体温绘于体温单上,用蓝铅笔绘制,

3.符号为口温“●”,腋温“×”,肛温“⊙”,用蓝笔或用骨棒蘸蓝油印打印在体温单上。相邻两次符号用蓝线相连。降温半小时后所测得的温度,绘在降温前温度符号的同一纵格内,用红圈表示,以红虚线和降温前的温度符号相连。如体温和脉搏符号在体温单的同一点上,则在体温符号外绘一红圈。

医嘱的内容、种类、处理方法及注意事项

4.脉搏曲线的绘制

将所测脉搏绘于体温单上,用红色铅笔绘制,符号用红点“●”表示,相邻脉搏用红线连接。

5.呼吸的记录

6.底栏填写

二、医嘱单

(一)医嘱的内容

日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物及剂量和用法、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签名。

(二)医嘱的种类

1.长期医嘱 是指医生开写医嘱时起,可持续遵循至医嘱停止。

2.临时医嘱 有效时间在24h以内,应在短时间内执行,一般仅执行1次。

3.备用医嘱

(1)长期备用医嘱:有效时间在24h以上,必要时用,由医生注明停止时间后失效。

(2)临时备用医嘱:仅在医生开写时起12h内有效,必要时用,过时尚未执行则失效。

(三)医嘱的处理

1.医嘱处理的原则:先急后缓,先临时后长期,先执行后抄写。即先执行临时医嘱,再执行长期医嘱,最后转抄到医嘱单上,执行者签全名。

2.医嘱处理的方法

(1)临时医嘱 写在临时医嘱栏内,护士在执行后,用黑铅笔打“√”标记,必须写上执行时间并签全名。

(2)长期医嘱 写在长期医嘱栏内,注明日期和时间,护士将长期医嘱栏内的医嘱

分别抄至各种执行单上,并在时间和医嘱之间划红色的“√”,栏内注明时间并签全名。

(3)长期备用医嘱:写在长期医嘱栏内,医嘱栏内记录执行时间并签全名。

(4)临时备用医嘱:写在临时医嘱栏内,用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。

须有执行时间,护士每次执行后,在临时12小时内有效。过时未执行,则由护士

(5)停止的医嘱 首先在执行单或各种卡片上注销,然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期栏内注明停止的日期与时间并划红钩“√”标记。最后签全名。

(6)重整医嘱。

(四)注意事项

1.抄写及处理医嘱时,思想要集中,做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚,护士不得任意涂改。

2.医嘱必须经医生签名后方为有效,一般情况下不执行口头医嘱,在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时,护士必须向医生复诵一遍,双方确认无误后方可执行,但事后仍需及时由医生补写在医嘱单上。

3.医嘱须每班、每日核对,每周总查对,查对后签名。

4.不能机械地执行医嘱,发现有疑问,必须核对清楚后方可执行。

5.凡需要下一班执行的临时医嘱要交班,并在护士交班记录本上注明。

三、特别护理记录单的记录方法

(一)记录内容

(二)记录方法

1.眉栏各项用蓝色钢笔填写。

2.早班用蓝色钢笔记录,中班和夜班用红钢笔记录。

3.各班交班前,应将病人的病情动态、治疗和护理措施,作一简明扼要的小结,并签全名。

4.24h出入液量应于次晨总结,并填写在体温单相应栏内。

四、病室报告

(一)书写要求

值班护士必须认真负责,深入病室,全面了解病人一般情况,掌握新病人、危重病人的病情动态和治疗方案等。早班用蓝色钢笔记录,中班和夜班用红钢笔记录。

(二)书写顺序

1.填写眉栏所列的各项。

2.顺序

(1)先填写当日离去病室的病人。

(2)进入病室的新病人。

(3)病室内需重点护理的病人。

(三)交班内容

1.新入院或转入的病人应报告入科时间,病人主诉发病经过和主要症状、体征,给予的治疗和护理措施及效果等。

2.危重病人应报告病人的生命体征、神志、病情动态,特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。

3.特殊交班情况应简明扼要。

1.下列属于长期备用医嘱的是

A.一级护理 B.可待因30mg q8h prn C.普食 D.氧气吸入 E.青霉素80万U IM q6h 答案:B

2.书写病区报告的顺序是先写

A.施行手术病人 B.转入病人 C.危重病人 D.新入院病人 E.转出病人 答案:E


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