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医疗文件概述

一、医疗和护理文件的重要性

(一)提供病人的信息治疗

医疗文件反映了病人患病及治疗的全过程,是临床工作的原始文件记录。

(二)提供教学和科研的重要资料

完整的医疗文件记录,为病人再次入院的诊断、治疗、护理等工作提供重要依据,有利于对疾病作出更细致和全面的判断。为医疗、护理、教学和科研工作提供了重要资料。

(三)提供评价依据

医疗文件为疾病的调查、传染病管理、流行病的研究等工作提供了医学统计的原始材料。

(四)提供法律的证明文件

医疗文件也是法律上的证明文件,在发生医疗纠纷时,在调查处理过程中都要依据病案记录加以判断,明确法律责任。

二、医疗文件的书写要求

1.及时

2.准确、真实

3.完整 眉栏、页码填写完整,记录者签全名,以明确责任切。

4.简明扼要 内容简明、扼要、实用,医学术语应确切。

5.清晰 字体清楚、端正,不可任意涂改或剪贴。分别使用红、蓝色钢笔书写,格式规范。

三、医疗和护理文件保管要求

(一)保管要求

1.按规定放置。

2.保持清洁、完整,防止污染、破损、拆散和丢失。

3.病人及家属有权复印。

4.妥善保管。

(二)病历的排列顺序。


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