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体温的评估及护理

一、体温的评估

(一)体温的产生与生理调节

1.体温的产生 机体内部的温度称为体温。机体热能主要是肝脏和肌肉,尤其是骨骼肌产热作用大,此外交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多可增加产热。

2.体温的生理调节 正常人的体温保持在相对平衡状态,通过大脑和下丘脑体温调节中枢和神经:体液作用,使产热和散热保持动态平衡。

3.散热的形式

(1)辐射:在低温环境中,它是主要的散热方式。

(2)对流:例如热由身体传到凉爽的空气中。

(3)蒸发:例如高热时乙醇擦浴,其原理为蒸发作用。

(4)传导:如高热时用冰袋降温,其原理为传导作用。   

(二)正常体温及生理性变化

1.正常体温 正常值为:口腔舌下温度为37℃(36.3 ℃~37.2℃),直肠温度为37.5℃(36.5 ℃~37.7℃比口腔温度高0.3℃~0.5℃),腋下温度为36.5℃(36.0 ℃~37.0℃,比口腔温度低0.3℃~0.5℃)。

2.生理性变化

(1)年龄因素:新生儿的体温调节功能尚未完善,体温易随环境温度而变动;儿童由于新陈代谢旺盛,体温略高于成人;老年人代谢率低,体温偏低。

(2)性别因素:女性较男性稍高,在经前期和妊娠早期,由于黄体酮的影响,体温可轻度增高。

(3)昼夜因素:一般清晨2~6点体温最低,下午2~8点最高,变动范围不超过平均数上下0.5℃。这与人体活动、代谢的相应周期性变化有关。

(4)其他:情绪激动、精神紧张、运动、进食可使体温一时性增高。

二、异常体温

(一)体温过高

发热 因产热增加而散热减少而导致体温高于正常范围,称为发热。

1.发热程度:以口腔温度为标准,发热程度可划分为:

(1)低热:体温37.3℃~38℃。

(2)中度热:体温38.1℃~39.0℃。

(3)高热:体温39.1℃~41℃。

(4)超高热:体温41.0℃以上。

2.发热的过程:可分为三个阶段:

(1)体温上升期:其特点为产热大于散热。临床表现:畏寒、皮肤苍白、无汗。体温上升方式有骤升(如肺炎球菌性肺炎)和渐升(如伤寒)。

(2)高热持续期:其特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡,患者表现为皮肤潮红而灼热、呼吸和脉搏加快。高热持续时间因疾病及治疗效果而异。

(3)退热期,其特点为散热增加而产热趋于正常。临床表现:患者大量出汗,皮肤温度降低。退热方式有骤退和渐退两种。体温下降时因大量出汗,易出现虚脱,表现为血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等,护士应注意观察。   

3.热型:

(1)稽留热:体温持续升高达39.0~40.0℃左右,持续数日或数周,日差不超过1℃,常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

(2)弛张热:体温在39.0℃以上,体温高低不一,日差>1℃,最低温度高于正常水平,见于败血症等。

(3)间歇热:体温骤然升高至39℃以上,持续数小时或更长时间,然后很快下降至正常或正常以下,经过一个间歇时间后,又再次升高,如此反复发作,见于疟疾。

(4)不规则热:体温在一日中的变化不规则,持续时间不定,见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

4.体温过高患者的护理:

(1)每4小时测量体温,待体温恢复正常3天后递减至每日2次,同时观察患者面色、脉搏、呼吸和血压。

(2)卧床休息,减少活动;

(3)降温:宜用物理降温;物理降温后半小时测量体温;

(4)注意保暖;

(5)补充营养和水分

(6)做好口腔护理和皮肤护理;

(7)皮肤护理

(8)心理护理

(9)健康教育   

(二)体温过低

1.概念 体温在35℃以下称体温过低,常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。对体温过低患者的护理首先应提高室温,以24℃~26℃为宜,还可用热水袋保暖。

2.护理

(1)保暖

(2)提高室温

(3)观察:

(4)配合抢救

例,体温的生理性变动错误的一项是(E)

A.新生儿体温易受环境温度的影响 B.女性较高于男性 C.清晨2~6时最低 D.午后2~8时最高 E.儿童略低于成人

三、测量体温的方法

(一)体温计的种类

1.水银体温计的种类:口表、肛表、腋表,分别进行测量。

2.其他 电子体温计

(二)测量方法

1.用物

2.操作方法 测量前,先清点检查体温计总数,检查是否良好,并将水银柱甩至35℃以下。对患者解释,视病情选用以下方法。

(1)口腔测量法:①将口表水银端斜放于舌下热窝,②嘱患者闭口用鼻呼吸,勿用牙咬体温计,③3min后取出④擦净,看明度数,记录⑤整理床单位,协助病人取舒适卧位。

精神异常、昏迷者,患儿,口鼻手术、呼吸困难及不合作者不能测口腔温度。刚进食或面颊部作冷、热敷者,应间隔30min再测温。

(2)腋下测量法: ①擦干腋下汗液,将体温计水银端放于腋窝深处,紧贴皮肤,②屈臂过胸,夹紧体温计。不能合作者,护士应协助夹紧上臂。③lOmin后取出,看明度数,记录。④擦净,读数⑤整理床单位,协助病人取舒适卧位。

(3)直肠测量法:①露出臀部,②滑润肛表,轻轻插入肛门3~4cm,③3min后取出,④擦净肛表,并为患者擦净肛门。看明度数,记录。⑤整理床单位,协助病人取舒适卧位。   

3.注意事项

(1)清点总数

(2)根据病情选择测量方法。腹泻、直肠或肛门手术患者及心肌梗死患者,不可由直肠测量。坐浴或灌肠后,患者须间隔30min再测量。

(3)病人进食、饮水,需30分钟之后测量口温

(4)不慎咬破体温计口服牛奶或蛋清水延缓汞的吸收。

(5)婴幼儿、昏迷、危重病人测量时应有专人看护。

(6)发现与病情不符,应重新测量。必要时同时测量口温和肛温作对照。

四、体温计的清洁、消毒和检查法

(一)体温计的清洁、消毒

1.目的

2.消毒液 常用消毒液有:70%乙醇、1%过氧乙酸、1%消毒灵。

(二)体温计的检查方法

将体温计的水银甩至35℃以下,于同一时间放入已测好的40℃以下的温水内,3分钟后取出,读数相差上下0.2℃以上或水银柱有裂隙者,不能使用。   


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