（一）一般情况
1.表情与面容：如精神状态、面色。
2.饮食与营养：如饮食量及有无消耗性体征。
3.姿势与体位：如有无强迫体位及肌肉、关节的异常。
4.皮肤与黏膜：如皮肤弹性、颜色、温度、湿度、完整性、有无皮疹及出血点或瘀斑等。
5.休息与睡眠
6.呕吐物：注意呕吐物的颜色、性质、量和次数。
7.排泄物
（二）生命体征
1.体温的变化：体温低于35℃以下，多见于休克及极度衰竭病人；体温突然升高，多见于急性感染。
2.脉搏的变化：观察脉搏的快慢、强弱和节律，如脉搏少于60次/分或多于140次/分，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。
3.呼吸的变化：观察呼吸的频率、深浅和呼吸的声音。
4.血压的变化：观察高血压和休克病人的血压具有特殊意义。
（三）意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现。
意识障碍：是不同程度的意识改变的状态。
根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷，也可出现谵妄。
谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态。
（四）瞳孔
1.瞳孔的形状、大小变化：
（1）正常人瞳孔呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约为2.5～4mm。
（2）异常瞳孔
①瞳孔散大：瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等。
②瞳孔缩小：瞳孔直径﹤2mm，称瞳孔缩小。双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒。
③瞳孔不等大：两侧瞳孔大小不一。
2.瞳孔对光反应：正常人对光线反应灵敏：当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小；移去光线或闭合眼睑后瞳孔迅速复原。
瞳孔对光反应消失：用手电筒直接照射瞳孔时，其大小不随光线刺激而变化。
（五）自理能力
（六）心理状态 观察病人有无恐惧、焦虑、猜疑和悲观情绪；了解家属对病人患病的态度及提供照顾的能力。
（七）治疗后反应的观察
（1）药疗后的反应。
（2）特殊治疗后的反应。
1.以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态是指
A.嗜睡 B.意识模糊 C.昏睡 D.昏迷 E.谵妄 答案：E
（一）密切观察生命体征。
（二）保持呼吸道通畅 昏迷病人头应偏向一侧，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止误吸。
（三）确保安全 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具；牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌。室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。
（四）加强临床护理
1.眼的保护：眼睑不能自行闭合的病人，需用油纱布覆盖，以免角膜干燥，预防角膜溃疡和结膜炎。
2.口腔
3.皮肤护理：注意保持病人的清洁卫生。
4.肢体活动：病情许可，可做肢体活动、按摩，帮助恢复功能，防止静脉血栓的形成。
（五）补充营养及水分：帮助自理缺陷的病人进食；不能经口进食者，可给予鼻饲或静脉高营养支持；对体液不足的病人，应补充足够的水分。
（六）维持排泄功能：对尿潴留、尿失禁病人可酌情应用导尿术，并保持尿管通畅，预防泌尿系统感染；便秘者酌情导泻；便失禁者，防止皮肤溃疡。
（七）保持引流管通畅。
（八）心理护理 抓住四个环节：帮助病人适应环境；就治疗等问题保持与病人的经常性沟通；鼓励病人表达不安情绪；及时表达护士的关心与理解。