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病情观察及危重病人的支持性护理

一、病情观察

(一)一般情况

1.表情与面容:如精神状态、面色。

2.饮食与营养:如饮食量及有无消耗性体征。

3.姿势与体位:如有无强迫体位及肌肉、关节的异常。

4.皮肤与黏膜:如皮肤弹性、颜色、温度、湿度、完整性、有无皮疹及出血点或瘀斑等。

5.休息与睡眠

6.呕吐物:注意呕吐物的颜色、性质、量和次数。

7.排泄物

(二)生命体征

1.体温的变化:体温低于35℃以下,多见于休克及极度衰竭病人;体温突然升高,多见于急性感染。

2.脉搏的变化:观察脉搏的快慢、强弱和节律,如脉搏少于60次/分或多于140次/分,出现间歇脉、脉搏短绌,均说明病情有变化。

3.呼吸的变化:观察呼吸的频率、深浅和呼吸的声音。

4.血压的变化:观察高血压和休克病人的血压具有特殊意义。

(三)意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现。

意识障碍:是不同程度的意识改变的状态。

根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷,也可出现谵妄。

谵妄:以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态。

(四)瞳孔

1.瞳孔的形状、大小变化:

(1)正常人瞳孔呈圆形,边缘整齐,两侧对等,在自然光线下直径约为2.5~4mm。

(2)异常瞳孔

①瞳孔散大:瞳孔直径>5mm,称瞳孔散大。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等。

②瞳孔缩小:瞳孔直径﹤2mm,称瞳孔缩小。双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒。

③瞳孔不等大:两侧瞳孔大小不一。

2.瞳孔对光反应:正常人对光线反应灵敏:当光线照射瞳孔时,瞳孔立即缩小;移去光线或闭合眼睑后瞳孔迅速复原。

瞳孔对光反应消失:用手电筒直接照射瞳孔时,其大小不随光线刺激而变化。

(五)自理能力

(六)心理状态 观察病人有无恐惧、焦虑、猜疑和悲观情绪;了解家属对病人患病的态度及提供照顾的能力。

(七)治疗后反应的观察

(1)药疗后的反应。

(2)特殊治疗后的反应。

1.以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态是指

A.嗜睡 B.意识模糊 C.昏睡 D.昏迷 E.谵妄 答案:E

二、危重病人常见的支持性护理

(一)密切观察生命体征。

(二)保持呼吸道通畅 昏迷病人头应偏向一侧,及时用吸引器吸出呼吸道分泌物,防止误吸。

(三)确保安全 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全,必要时可使用保护具;牙关紧闭、抽搐的病人,可用压舌板裹上数层纱布,放于上下臼齿之间,以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌。室内光线宜暗,工作人员动作要轻,避免因外界刺激而引起抽搐。

(四)加强临床护理

1.眼的保护:眼睑不能自行闭合的病人,需用油纱布覆盖,以免角膜干燥,预防角膜溃疡和结膜炎。

2.口腔

3.皮肤护理:注意保持病人的清洁卫生。

4.肢体活动:病情许可,可做肢体活动、按摩,帮助恢复功能,防止静脉血栓的形成。

(五)补充营养及水分:帮助自理缺陷的病人进食;不能经口进食者,可给予鼻饲或静脉高营养支持;对体液不足的病人,应补充足够的水分。

(六)维持排泄功能:对尿潴留、尿失禁病人可酌情应用导尿术,并保持尿管通畅,预防泌尿系统感染;便秘者酌情导泻;便失禁者,防止皮肤溃疡。

(七)保持引流管通畅。

(八)心理护理 抓住四个环节:帮助病人适应环境;就治疗等问题保持与病人的经常性沟通;鼓励病人表达不安情绪;及时表达护士的关心与理解。


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