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护理程序的步骤

护理程序分五个步骤,即评估、诊断、计划、实施和评价。五个步骤是有序进行的,其中正确、全面地对病人的生理、心理、社会等方面的状态和功能做出评估是确立护理诊断的基础。评价是护理程序的最后步骤,不仅需要对病人在护理活动后的反应做出判断,而且还要评估病人在生理、心理、社会等方面出现的新问题。护理程序的五个步骤是可同时进行的,又是相互联系和相互依赖的。

护理评估是有组织地、系统地收集资料。从护士与病人的首次接触直至病人出院的整个护理过程中,都贯穿着评估。

例题:
护理程序的第一步-评估进行的时间:

A 病人入院时 B.病人入院和出院时 C.病人自入院开始直至出院为止

D.病人出院时E.遵医嘱完成 答案:C

一、护理评估

(一)收集资料的目的

1.病人的健康资料是确立护理诊断的依据。因此客观、完整地收集资料有利于护士准确地确立护理诊断

2.制定护理计划提供依据。

3.为评估护理效果提供依据。

4.积累资料,为护理科研提供依据。有利于收集病人的健康动态资料,指导护理计划的修改和补充。

(二)资料的类型

1.主观资料 病人的主诉是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。如“我感觉烦闷”、“我担心自己的病治不好了”、“我希望得到最好的护理照顾”等。

2.客观资料 是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。如血压120/80mmHg、心率86次/min、血红蛋白60g/L、右下腹肿物3cm×5cm等。

例:下列哪项为主诉
A.水肿 B.肝肿大 C.疼痛剧烈 D.肺部湿啰音 E.身高1.65米
答案:C

(三)资料的来源

1.直接来源

病人 是健康资料的主要来源。

2.间接来源

病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同事等。

有关保健人员,如主治医师、营养师、心理医师等。

病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿童预防接种记录等。

体格检查所见。

医疗和护理的有关文献资料。

(四)资料的内容

1.病人的一般资料 主要有病人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状态、家庭住址、宗教信仰、联系人等。现在健康状况 此次发病情况、住院目的、入院方式及医疗诊断等。

2.过去健康状况 既往患病史、家族病史、过敏史、住院史、手术史、婚育史等。

3.生活状况及自理程度 如饮食、睡眠或休息、排泄、清洁卫生、自理能力、活动方式等。

4.护理体检 包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征。

5.心理社会状况 如性格特征、情绪状态、对疾病的认识和态度、康复信心、对护理的要求、希望达到的健康状态、应对能力等。 工作环境、医疗保健待遇、经济状况、家属成员对病人患病的态度及对疾病的了解和认识等。 近期的应激事件 如失业、丧偶、离婚、家人生病等。

(五)收集资料的方法:观察、体检和交谈

1.观察 是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。

(1)视觉观察:运用眼睛观察病人的体态、神志、精神状态、皮肤黏膜、营养发育状况、呼吸方式、呼吸节律及速率、四肢活动能力等。

(2)触觉观察:运用手的触摸感觉判断病人的某些组织和器官的物理特征,如皮肤温度、脉搏的跳动、器官的形态和大小、肿块的位置与质地及表面性质等。

(3)听觉观察:运用耳朵辨别病人身体发出的各种声音,如病人的呼吸音、谈话时的语音、器官的叩诊音以及借助听诊器听到的心音、肠鸣音、血管杂音等。

(4)嗅觉观察:运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、分泌物发出的异常气味。

2.护理体检

3.交谈 护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。

(1)安排合适的环境

有助于获得可靠、全面的病人健康资料;沟通感情,建立良好的护患关系;

(2)说明交谈的目的和所需要的实践。及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息;为病人提供心理支持。

(3)引导病人抓住交谈的主题: ①针对交谈主题有准备、有计划的进行,引导病人交谈。 ②病人叙述时注意倾听,不要随意打断或提出新的问题,对病人的陈述及时给予解释和反应。 ③交谈完毕,结束时进行小结。征求病人意见,致谢。

交谈要点:交谈环境舒适、安静,有利于保护病人的隐私;抓住主题,引导交谈;注意倾听;语句表达清晰,语意明确,语速适当;谈毕小结。

(六)资料的组织及记录

1.资料的整理 将收集的健康资料按一定的方法进行分类,并检查有无遗漏的过程。

2.记录

(1)及时记录。客观记录病人的叙述和临床所见。

(2)主观资料记录病人原话,加引号。

(3)客观资料用可测量的词描述,记录使用医学术语。

二、护理诊断

(一)护理诊断的概念

护理诊断是有关个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断,是护士为达到预期目标(预期结果)选择护理措施的基础,而预期目标(预期结果)是由护士负责制定的。

(二)护理诊断的组成 由名称、定义、诊断依据以及相关因素组成。

1.名称 是对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述。

(1)现存的:健康资料显示目前存在的健康问题。

(2)潜在的:健康资料显示有危害护理对象的因素存在,不采取护理措施将会发生的问题。陈述形式为:“有……危险”。

(3)可能的:有可疑的因素存在,但缺乏有力的资料支持,或有关原因不明。陈述形式为:“有……可能”。

(4)健康的:是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为:“潜在的……增强”,“执行……有效”。

2.定义 是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。

3.诊断依据 是做出护理诊断的临床判断标准,通常是相关的症状、体征及有关病史。

主要依据:做出特定诊断必须具备的症状或体征。

次要依据:做出特定诊断可能存在的症状或体征。

4.相关因素 是使护理诊断成立和维持的原因或情景。包括生理、心理、治疗、年龄等。

(三)护理诊断的陈述方式

1.三部陈述法 护理诊断名称(P)+相关因素(E)+临床表现(S);多用于现存的护理诊断。

2.二部陈述法 护理诊断名称(P)+相关因素(E);用于“有……危险”的护理诊断。

3.一部陈述法 护理诊断名称(P);用于健康的护理诊断。

(四)书写护理诊断注意事项

1.一个护理诊断只针对一个健康问题。

2.护理诊断须采用规范的名称。

3.护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。

4.相关因素是制定护理措施的依据,因此必须准确,陈述使用“与……有关”。若无法确定相关因素时可写“与未知因素有关”。

5.确立知识缺乏的诊断,可陈述“知识缺乏:缺乏……方面的知识”。

题4,在陈述护理诊断方式时,以下哪种方式是正确的?

A.知识缺乏

B.知识缺乏,特定的

C.知识缺乏与缺乏预防哮喘复发的知识有关

D.知识缺乏与哮喘发作有关

E.知识缺乏,缺乏有关预防哮喘复发的知识

答案:E

 

(五)合作性问题——潜在并发症

医生和护士共同合作才能解决的问题属于合作性问题。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。陈述方法为:“潜在并发症:……”。

(六)护理诊断与医疗诊断的区别

1.研究的对象不同前者是对个体、家庭或社区的健康问题或生命过程反应的判断;后者是对个体病理生理变化的临床判断。

2.描述的内容不同前者的描述随病人的反应变化而变化;后者在病程中保持不变。

3.决策者不同前者是护理人员,后者是医疗人员。

4.职责范围不同前者属于护理职责范围内,后者属于医疗职责范围内。

三、护理计划

护理计划是针对护理诊断制定的具体护理措施,是护理程序的第三步,分四个步骤。

(一)设定优先顺序

根据健康问题的轻、重、缓、急,将多个护理诊断按紧迫性的次序进行排列。

1.排序原则

(1)优先解决直接危及病人生命、需要立即解决的问题

(2)按照马斯洛人类基本需要层次论,优先解决低层次,再解决高层次

(3)在不违反治疗原则的基础上,优先解决病人主观上认为重要的问题。

(4)优先解决现存的问题,不要忽视潜在的问题。

2.排列顺序

(1)首优问题威胁病人生命、需要立即采取行动去解决的问题排在首位。多是有关生命体征方面的问题。

(2)中优问题虽不直接威胁病人的生命,但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。

(3)次优问题在护理过程中可稍后解决的问题。

题5,下列排序哪个是正确的?

1.病人首优的护理诊断可以有多个。

2.对于某个病人来说,护理诊断的先后次序常常是固定不变的。

3.首优的护理诊断解决之后,再解决中优的护理问题。

4.现存的护理诊断应该排在由……危险的护理诊断之前。

答案:第1个答案。

(二)设定预期目标(预期结果)

护理预期目标是经过护理活动期望病人达到的健康状态。

1.陈述方式护理预期目标的陈述有5个部分:主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间。主语是护理对象时,可以省略。

2.分类护理预期目标分两类, 7天内可实现的目标叫短期目标,需较长时间才能实现的目标叫长期目标。

3.陈述目标的注意事项

(1)目标的主语是病人或病人身体的一部分。

(2)陈述要简单明了,切实可行,属于护理工作范围。

(3)目标要有针对性,一个目标针对一个护理诊断。

(4)目标应有具体日期,可观察和可测量。

(5)目标应与医疗工作相协调。

潜在并发症的目标重点放在监测其发生或发展及配合抢救上。

 

题7,医生为一糖尿病患者提出护理诊断:监测病人的血糖。之后,护士作出相应的护理目标为:

1.每三日测量、监测病人血糖一次。(错误)

2.四天后能说出糖尿病的相关知识。(错误)

3.出院前教会病人注射胰导素。(错误)

正确的方法:出院前,病人学会自行注射胰岛素。

(三)设定护理措施 护理措施是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法。通常围绕导致病人健康问题的原因制定护理措施,因此制定措施是一个决策的过程。

1.内容包括护理级别、饮食护理、病情及心理活动的观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、对症护理。

2.制定措施的类别

(1)依赖性护理措施:执行医嘱的具体措施

(2)独立性护理措施:在职责范围内,根据所收集的资料,经过独立思考、判断所决定的措施。

(3)协作性护理措施:与其他医务人员合作完成的护理活动。

3.制定护理措施的注意事项

(1)病人的具体情况。

(2)护理措施应针对护理目标。

(3)护理措施应符合实际,体现个性化护理。

(4)护理措施内容应具体、明确、全面。

(5)护理措施应保证病人的安全,病人乐于参与。

(6)应有科学的依据。

(7)应与医疗工作相协调。

4.护理计划成文将护理诊断、护理目标、护理措施等按一定格式书写成文,构成护理计划。

四、实施

执行护理计划的过程称为实施。实施通常发生在护理计划之后,但对急诊病人或病情突然变化的住院病人应先采取紧急救护措施,然后再书写完整的计划。

(一)实施前的步骤

1.准备:实施组织将计划中的多个措施按照执行的方式进行重组,便于集中执行。

2.执行计划确定执行人员。

3.记录

(二)实施方法

1.护士直接为病人提供护理

2.与其他医务人员合作完成护理措施

3.指导病人及家属共同完成

护士在实施计划中既是护理活动的决策者和组织者,又是措施的执行者和健康知识的教育者。实施过程中护士要继续收集健康资料,评估病人在护理活动中的身心反应及新的健康状况。

五、评价

评价是将病人的健康状态与预定目标进行比较并做出判断的过程。

(一)评价方式

1.护士进行自我评价

2.护士长、护理专家检查评定

3.护理查房

(二)评价内容

1.护理过程的评价 护理活动是否符合护理程序要求。

2.护理效果的评价 确定病人健康状况是否达到预期目标。

3.评价目标实现程度

1)目标实现的程度将病人目前的健康状态与预定目标进行比较,其实现的程度有三种:目标完全实现;目标部分实现;目标未实现。 2)分析目标未能实现的原因常见原因有:原始资料不充足;诊断不确切;目标不恰当;护理措施设计不当或执行不得力等。

4.评价步骤

(1)收集资料 (2)判断护理效果 (3)分析原因 (4)修订计划

根据目标实现的程度,修订计划有三种情况:完全达标时,护理计划停止;部分达标时,护理诊断正确可继续执行护理计划;未达标时,重新评价后修改护理计划。

评价还贯穿于护理程序的各个阶段。在评估阶段,评价资料的完整性;在诊断阶段,评价护理诊断的正确性、全面性,诊断与资料的统一性;在计划阶段,评价护理诊断排序的合理性、目标及措施的可行性;在实施阶段,评价护理措施执行的准确性及效果等。

护理诊断是随病人的身心变化而变化的,因此护理计划也是动态的,需要不断增加新的护理内容。


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