重点等级: ☆
1 .护理评估
(1) 健康史｡
(2) 身体状况: ① 前置胎盘:主要特点为妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道流血 ;② 胎盘早剥:轻型以外出血为主, 重型以内出血为主｡
(3) 心理状况:病人感到自身或胎儿的生命将受到威胁, 表现出紧张､害怕, 甚至恐惧｡
(4) 辅助检查: ①B超:根据胎盘后与子宫壁之间的液性暗区, 表明胎盘后血肿存在, 有助于胎盘早剥的诊断 ; ②化验检查:了解肾的情况 ; 了解贫血程度及凝血功能状态｡
2 .主要的护理诊断或合作性问题
(1) 组织灌注量不足:与大量失血有关｡ (2) 潜在并发症:胎儿窘迫｡
3 .护理措施
(1) 改善组织灌注量: ① 评估病人阴道流血及腹腔内出血量并记录｡ 观察有无腹痛及腹痛性质､程度 ; 注意子宫底高度等 ; 密切观察尿量, 记录液体出入量 ; 监测脉搏､呼吸､血压｡ ② 迅速建立静脉通道, 遵医嘱吸氧､输血､输液, 补充血容量, 尽快恢复正常血压｡③ 禁止肛查和灌肠, 以防再次大出血｡ ④ 协助终止妊娠:决定剖宫产者应迅速做好急诊术前准备, 术中配合应急抢救工作｡ 决定阴道分娩者, 须行人工破膜｡ 在分娩过程中｡ 密切观察血压､脉搏､阴道流血及胎心音, 遵医嘱必要时静脉滴注缩宫素缩短产程, 并做好阴道助产手术的准备和新生儿抢救的准备｡
(2) 防止胎儿窘迫及早产:对前置胎盘期待疗法者需住院观察及护理｡ ① 观察胎心音､胎动的变化, 必要时给予吸氧, 若发现胎心异常及时报告医生｡ ② 嘱病人绝对卧床休息, 取左侧卧位, 做好床边护理｡ 严密注意出血情况｡ ③ 遵医嘱给予镇静剂, 必要时可给予宫缩抑制剂, 定时间断吸氧, 每天 3 次, 每次 1 小时, 提高胎儿血氧供应｡
(3) 解除恐惧: ① 引导病人说出恐惧的心理感受, 估计恐惧的程度｡ ② 鼓励病人提出有关疾病和胎儿安危的问题, 给予满意的解释答复｡
(4) 预防感染:观察体温､呼吸､脉搏｡ 保持外阴清洁, 每天会阴擦洗 2 次, 应用消毒会阴垫｡ 遵医嘱给予抗生素, 注意观察药物疗效及副作用｡
4 .健康指导 指导病人出院后注意休息, 增加营养, 纠正贫血, 增强机体抵抗力 ; 注意外阴清洁, 防止感染 ; 指导避孕措施, 剖宫产术 2 年后方可再孕 ; 若胎儿或新生儿死亡者, 应给予回奶, 若新生儿存活者, 应宣传哺乳及新生儿护理的有关知识｡