重点等级: ☆ ☆ ☆ ☆ ☆
1 .第一产程护理
(1) 减轻焦虑: ① 让产妇说出焦虑的感受, 指导产妇认识分娩的生理过程, 树立分娩的信心, 顺利完成分娩｡ ② 护士随时陪伴孕妇, 帮助擦汗､喂水等, 满足其身心需要｡
(2) 向产妇介绍分娩的有关知识: ① 指导产妇合理安排活动与休息 ; ② 指导产妇合理进食 ; ③ 注意大小便, 临产后每 2 ～ 4 小时让产妇排尿 1 次｡
(3) 减轻疼痛:指导产妇在宫缩间歇时注意休息､睡眠, 保持体力 ; 在宫缩时, 鼓励产妇作深呼吸, 并可按摩其腹部或腰骶部, 以缓解疼痛｡
(4) 观察产程:应密切注意宫缩强弱､频率､产程进展､胎儿等情况｡ ① 观察宫缩｡ ② 听胎心音｡ ③ 宫口扩张｡ ④ 胎先露下降:胎先露下降程度以坐骨棘平面为标志, 胎头颅骨最低点平坐骨棘时以“0”表示 ; 坐骨棘平面上 1cm 为“ - 1” ; 坐骨棘平面下 1cm 为“ + 1”, 依次类推｡ 在分娩过程中, 连续记录宫口扩张､先露部下降程度并连成曲线, 即构成产程图｡ 产程图以临产时间(h) 为横坐标, 以宫口扩张程度(cm) 为纵坐标在左侧, 先露下降程度(cm) 为纵坐标在右侧, 画出宫口扩张曲线和胎头下降曲线, 则对产程进展一目了然｡ ⑤ 破膜:一旦破膜后, 应立即听胎心音, 观察羊水的性状､颜色和量, 并记录破膜时间｡ 若头尚未入盆或臀位破膜时, 应卧床休息并抬高床尾, 以防脐带脱垂｡ 破膜超过12 小时未分娩者, 应遵医嘱给予抗生素预防感染｡
2 .第二产程护理
(1) 监测胎心｡
(2) 指导产妇屏气｡
(3) 消毒准备接生: ① 外阴清洁及消毒:初产妇宫口开全､经产妇宫口开大 4cm 入产房准备接生, 让产妇取仰卧位, 两腿屈曲分开, 露出外阴部, 将消毒便盆置于臀下, 用无菌肥皂水棉球擦洗外阴, 再用温开水冲洗干净｡ 为防止冲洗液流入阴道, 用消毒干纱布盖住阴道口, 最后以 0.1% 苯扎溴铵溶液消毒外阴, 取下阴道口的纱布和臀下的便盆, 铺消毒巾于臀下｡ ② 接生者准备:接生者按无菌操作常规洗手､戴手套及穿手术衣后, 打开产包, 铺好消毒巾准备接产｡
(4) 严格无菌操作协助接生: ① 接生步骤:接生者站在产妇右侧｡ 当胎头着冠前, 阴唇后联合张力较大时, 开始保护会阴｡ 保护会阴的目的:协助胎头俯屈, 让胎头以最小径线, 即枕下前囟径, 在宫缩间歇时缓慢通过阴道口, 预防会阴裂伤｡ 保护会阴的方法:在会阴部盖上一块消毒巾, 当宫缩时接生者右肘支在产床上, 大拇指与其余 4 指分开, 手掌大鱼际肌顶住会阴部, 同时左手持纱布轻压胎头枕部协助俯屈｡ 宫缩间歇时右手放松, 以免压迫过久引起会阴水肿｡ 当枕骨从耻骨弓下露出, 胎头即将仰伸, 右手保护好会阴, 嘱产妇在宫缩时张口哈气解除腹压的作用, 在宫缩间歇时稍向下屏气, 接生者左手协助胎头仰伸, 缓慢娩出胎头｡ 胎头娩出后, 右手继续保护会阴, 左手从鼻根向下颏挤压, 挤出口鼻内的黏液和羊水, 然后协助胎头复位和外旋转, 继而左手轻轻下压胎头, 使胎儿前肩娩出,再上托胎头, 助后肩娩出, 双肩娩出后, 才可松开保护会阴的手, 最后双手协助胎体及下肢相继娩出｡ 胎儿娩出后立即清理呼吸道, 并在距离脐根部约 15cm 处, 用两把血管钳钳夹, 在两钳之间剪断脐带｡ 同时, 在胎儿娩出后, 在产妇臀下放一个弯盘接血, 以计出血量｡ ② 会阴切开:初产妇为避免会阴撕裂, 对于会阴过紧､会阴体过长或胎儿过大者应行会阴切开术｡
(5) 新生儿护理: ① 清理呼吸道｡ ② 新生儿评分:用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度, 是以新生儿出生后 1 分钟及 5 分钟的心率､呼吸､肌张力､喉反射及皮肤颜色5 项体征为依据｡ 每项为 0 ～ 2 分, 满分为 10 分, 属正常新生儿 ; 8～10 分, 一般不需处理 ;4 ～ 7 分为轻度窒息, 经处理即可恢复 ; 0 ～ 3 分为重度窒息, 需紧急抢救｡ ③ 脐带处理:结扎脐带的方法有气门芯､双重棉线结扎法｡ ④ 新生儿标记｡
3 .第三产程护理
(1) 协助胎盘娩出｡
(2) 检查胎盘胎膜:将胎盘平铺在产床上, 先用纱布轻轻擦去母体面血块, 检查胎盘小叶有无缺损 ; 然后提起胎盘, 检查胎膜是否完整, 胎儿面边缘有无断裂血管, 如疑有副胎盘､部分胎盘或胎膜残留时, 应重新消毒外阴, 更换手套, 检查宫腔, 取出残留组织｡
(3) 检查软产道｡
(4) 预防产后出血:对易发生产后出血者, 可在胎头或胎肩娩出后立即静脉注射缩宫素 10U, 或麦角新碱 0.2g, 加于 25% 葡萄糖 20ml, 加强子宫收缩, 促使胎盘迅速娩出减少出血, 亦可常规肌内注射缩宫素 10U｡
(5) 产后 2 小时观察:协助产妇首次哺乳, 注意子宫收缩､子宫底高度､膀胱充盈否､阴道出血量､会阴及阴道有无血肿等, 并注意测血压､脉搏等｡ 若子宫收缩不佳, 阴道流血量多, 应按摩子宫底, 注射宫缩剂以加强宫缩, 减少出血 ; 若阴道出血不多, 但子宫底上升,表示宫腔内积血, 应挤压子宫底排出积血, 并给予宫缩剂, 产后 2 小时后, 将产妇连同新生儿送至母婴同室继续观察｡
A1 型题
1 .胎先露下降至坐骨棘平面下 2cm, 应记录为(A)｡
A .S+ 2 B .S- 2 C .S2 D .S+ 1 E .S- 1
2 .哪项不是新生儿评分体征(E)｡
A .心率 B .呼吸 C .肌张力D .喉反射 E .体温
3 .分娩第一期护理, 哪项是错的(D)｡
A .鼓励产妇少量多次进食B .指导产妇每隔 2 ～ 4 小时自解小便 1 次
C .应观察体温､脉搏､呼吸､血压D .胎头未入盆, 宫缩不紧可在室内活动 E .做好心理护理
4 .临产观察先露下降程度的标志是(D)｡
A .耻骨弓 B .骶尾关节 C .坐骨结节水平D .坐骨棘水平 E .骶骨岬
5 .第三产程处理错误的是(A)｡
A .胎儿娩出后应立即挤压子宫, 促使胎盘娩出 B .胎盘娩出后详细检查胎盘胎膜是否完整 C .检查阴道, 会阴有无裂伤
D .第三产程结束后, 产妇在产房观察 2 小时 E .产后 2 小时情况良好, 护送到休养室
6 .第三产程对胎盘､胎膜的检查, 下列错误的是(D)｡
A .平铺胎盘, 看胎盘母体面小叶有无缺损B .提起胎盘, 看胎膜是否完整
C .胎儿面边缘有无断裂的血管D .疑有少许小块胎膜残留, 应手入宫腔取出
E .疑有副胎盘或部分胎盘残留可手入宫腔取出
7 .新生儿 Apgar 评分的五项依据是(C)｡
A .心率､呼吸､体重､哭声､皮肤颜色 B .心率､呼吸､脐血管充盈度､羊水性状､皮肤颜色
C .心率､呼吸､肌张力､皮肤颜色､喉反射 D .心率､呼吸､喉反射､哭声､脐血管充盈度
E .心率､呼吸､喉反射､皮肤颜色､哭声
A2 型题
1 .产妇张某, 分娩时会阴部撕伤, 局部红､肿､热､痛, 现给予湿热敷, 操作时应特别注意(D)｡
A .床单上铺橡胶中单 B .每 5 分钟更换敷布 1 次 C .水温调节适度 D .执行无菌操作E .伤口周围涂凡士林
2 .新生儿娩出后 1 分钟内的情况是心率 92 次/分, 无呼吸, 四肢稍屈, 有喉反射, 但无咳嗽, 四肢紫, 按新生儿 Apgar 评分为(E)｡
A .10 分 B .8 分 C .6 分D .5 分 E .4 分
3 .某产妇, 26 岁, 第一胎足月临产后 4 小时, 肛查:宫口开全, 胎膜已破, 胎方位正常, 先露头､双顶径达坐骨棘水平, 胎心音正常, 在处理中, 首先考虑的是(A)｡
A .陪伴在产妇身旁, 指导使用腹压 B .观察胎头是否已达到阴道口 C .准备产包 D .消毒外阴E .洗手准备接生
4 .初产妇王某, 妊娠 39 周住院待产｡ 检查:规律宫缩, 枕左前位, 胎心 146 次/分, 宫口开大 3cm｡ 在产程护理措施中, 错误的是(C)｡
A .指导合理进食 B .休息时取左侧卧位 C .宫缩时嘱正确用腹压 D .每隔 1 ～ 2 小时听 1 次胎心
E .鼓励 2 ～ 4 小时排尿 1 次
5 .产妇孙某, 自然分娩, 产后 2 小时观察内容不包括(D)｡
A .血压及脉搏 B .子宫收缩情况C .阴道流血量 D .乳汁分泌情况E .膀胱充盈情况
6 .初产妇, 孕 38 周, 骨盆外测量正常, 胎头双顶径 8.5cm, 规律宫缩 4 小时, 宫口开大1cm, 未破膜, 头先露, 此时较合适的处理是(D)｡
A .抬高床尾 B .做肛门检查每 3 小时 1 次 C .滴注催产素 D .灌肠刺激宫缩 E .采取膀胱截石位