重点等级 ： ☆ ☆ ☆ ☆ ☆
1．护理诊断
（1） 体温调节无效 ：与早产 、体温调节中枢发育不成熟有关 。
（2） 有窒息的危险 ：与呼吸中枢及发育不成熟有关 。
（3） 营养失调 、低于机体需要量 ：与早产 、吸吮及吞咽能力差有关 。
（4） 有感染的危险 ：与免疫功能低下有关 。
（5） 潜在并发症 ：出血 。
（6） 知识缺乏 ：家长缺乏早产儿特点及护理的知识 。
2．护理措施
（1） 体温调节无效的护理 ： ① 保暖 ：早产儿室温要求保持在 24 ℃ ， 晨间护理时增加到27 ～ 28 ℃ ， 相对湿度为 55％ ～ 65％ ， 体温过低的早产儿应放置暖箱内 ， 暖箱温度要根据体重和出生天数来决定 ， 使早产儿处于适中温度下 。 待体重增至 2000g 以上 ， 体温能保持正常 ， 吸吮良好即可出暖箱 。 ② 防止热量丧失 ：将护理操作集中进行 ， 更衣前先预热衣被 ，戴上绒布帽 。 吸氧时必须加温 、加湿 。 ③ 观察体温 。
（2） 防止窒息的护理 ： ① 早产儿咳嗽反射较弱 ， 应及时清除呼吸道分泌物 ； 喂乳速度宜慢 ， 喂乳后侧卧位 ， 以免溢乳时乳汁误入气管引起窒息 。 ② 呼吸暂停时可采用拍打足底 、托背 、放置水囊床垫等方法 ， 帮助早产儿恢复规律的自主呼吸 。 吸氧的浓度以 30％ ～40％ 为宜 ， 间歇给氧较好 。 ③ 注意观察呼吸活动及皮肤颜色 。
（3） 营养失调的护理 ： ① 有吸吮 、 吞咽能力者直接哺喂母乳或乳瓶喂养 。 开奶时间 ：主张提早喂养可预防低血糖 。 一般在生后 2 ～ 4 小时试喂 10％ 葡萄糖液 2ml/kg ， 1 ～ 2 次 ， 无呕吐者可在 6 ～ 8 小时开始喂乳 。 乳汁选择 ：首选母乳 。 用配方乳或低脂牛乳 ， 开始浓度为2 ∶ 1 ， 以后逐渐增浓 。 需要量 ：根据其耐受能力而定 ， 以喂乳后不发生呕吐为度 。 生后头几天需要能量少 ， 每日 80 ～ 120kJ/kg ， 液体 50ml/kg 。 以后根据吞咽及消化能力逐渐增加量 。每次哺乳量及间隔时间 ：体重 1000g 以下者 ， 开始哺乳每次 2ml ， 1000g 以上者为 4ml ， 1500g以上者为 8ml ， 2000g 以上者为 12ml 。 以后根据消化能力及食欲逐渐加量 ， 一般每次加 1 ～2ml 。 ② 有吞咽能力 、 无吸吮能力者用滴管或小匙喂养 。 ③ 吸吮 、吞咽能力均不全者用鼻饲法喂养 。 ④ 监测体重 ：每日测体重 1 次 ， 理想的体重为每日增加 25 ～ 30g ， 最低应达 15g 。
（4） 预防感染的护理 ：对早产儿应实行保护性隔离 ； 医疗器械使用前后必须严格消毒 ； 室内应有空调及通气设备 ， 保持恒温 、恒湿及空气新鲜 。
（5） 预防出血的护理 ：早产儿出生后按医嘱立即肌内注射维生素 K1 ， 每日 1 次 ， 每次1 ～ 3mg ， 连用 3 天 ； 观察有无呕血及黑粪 ， 有无脐 、皮肤 、口腔黏膜出血 。
（6） 健康指导 ： ① 鼓励父母尽早探视及参与照顾早产儿 。 ② 指导并示范护理早产儿的方法 。 ③ 指导生后 2 周开始使用维生素 D 制剂 ， 生后 1 个月补充铁剂 ， 预防佝偻病和贫血 ； 按时预防接种 ； 以后定期进行生长发育监测 。
A1 型题
1．未成熟儿的常见护理诊断应包括下列哪项（）
A．体温调节无效 B．喂养困难 C．有感染的危险 D．有呼吸暂停的危险 E．以上都是
2．未成熟儿维持体温正常的护理措施以下哪项不妥（）
A．体重越重 ， 箱温越高 B．室内温度应保持在 24 ～ 26 ℃ C．相对湿度 55 ％ ～ 65％
D．体重 ＜ 2000g 者 ， 应早置婴儿暖箱保暖 E．体温维持在 36．5 ～ 37 ℃
3．未成熟儿护理应特别注意（）
A．保暖 B．加强喂养 C．预防感染 D．加强脐部护理 E．加强臀部护理
A2 型题
1．孕 33 周胎儿 ， 平产 ， 出生体重为 2．2kg ， 皮肤红嫩 ， 体温 35 ℃ ， 以下措施除哪项外均应进行（）
A．置 33 ℃ 温箱中保温 B．及早使用抗生素预防感染 C．母乳缺乏时可先用 1 ∶ 1 牛奶哺喂
D．7 ～ 10 天后加维生素D E．实行保护性隔离
2．早产儿 ， 男 ， 胎龄 35 周 ， 出生体重 1600g ， 无青紫 ， 合理的喂养措施是（）
A．生后半小时喂奶 B．生后半小时喂 10％ 糖水 2ml/kg C．生后 2 ～ 4 小时喂 10％ 糖水 2ml/kg
D．生后 2 ～ 4 小时喂奶 E．生后 8 小时喂 10％ 糖水 2ml/kg
3．早产儿 ， 生后 3 天 ， 食欲差 ， 哭声低 ， 测体温 34．5 ℃ ， 下肢出现硬肿 ， 皮肤发凉 ， 心音低钝 ， 心率 100 次/分 。 其首优的护理诊断为（）
A．营养失调 B．体温过低 C．有感染的危险 D．有窒息的危险 E．有出血的危险
A3 型题
早产儿（34 周） ， 元月分娩 ， 生后第 2 天体温 34 ℃ ， 哭声低 ， 拒奶 ， 全身及四肢冰冷 ， 臀部及两小腿外侧轻度水肿 ， 皮肤光滑呈暗红色 ， 按之呈凹陷性水肿 ， 口唇略发绀 ， 呼吸音低 ， 尿少 。 查 ：血白细胞 5．5 × 109/L ， 血糖 2．0mmo1 /L 。
1．该患儿最可能的诊断是（）
A．新生儿肺炎 B．新生儿寒冷损伤综合征 C．新生儿溶血症 D．新生儿败血症 E．新生儿呼吸窘迫综合征
2．该患儿最主要的护理诊断是（）
A．有窒息的危险 B．有体温改变的危险 C．体温过低 D．有受伤的危险 E．吞咽困难
3．该患儿最主要的护理措施是（）
A．复温 B．预防窒息 C．健康指导 D．预防受伤 E．清理呼吸道